Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности - Марша Лайнен

Пограничное расстройство личности и эмоциональная дисрегуляция

Как я уже упоминала, согласно биосоциальной теории ПРЛ прежде всего представляет собой расстройство системы эмоциональной регуляции. Эмоциональная дисрегуляция в свою очередь объясняется высокой эмоциональной уязвимостью в сочетании с неспособностью регулировать эмоции [4]. Чем больше эмоционально уязвим индивид, тем больше его потребность в эмоциональной регуляции. Вся трагедия в том, что индивиды с ПРЛ эмоционально уязвимы и в то же время не обладают нужными навыками эмоциональной модуляции, а также в том, что эти трудности коренятся в генетической предрасположенности, которая усиливается при определенных переживаниях, связанных с окружением.

Посылка относительно крайней эмоциональной уязвимости соответствует эмпирическим описаниям, разработанным в совершенно разных исследовательских школах как в отношении парасуицидальных индивидов, так и индивидов с ПРЛ. Я провела обзор этих работ в главе 1. В совокупности эмоциональная картина как парасуицидальных, так и пограничных индивидов представляет собой хронически негативный аффективный опыт. Неспособность сдерживания неадаптивных, эмоционально обусловленных действий – это, по определению, составляющая пограничного синдрома. Внимание к аффективной дисрегуляции как аспекту ПРЛ обычно сосредоточено на континууме «депрессия– мания» (напр., Gunderson & Zanarini, 1989). Я, наоборот, использую термин «аффект» в более широком значении и предполагаю, что индивиды с ПРЛ испытывают трудности с регуляцией, которые распространяются на несколько систем (если не на все системы). Хотя высока вероятность того, что эмоциональная дисрегуляция наиболее выражена по отношению к отрицательным эмоциям, индивиды с ПРЛ, по всей видимости, испытывают трудности и с регуляцией положительных эмоций и их последствий.

Эмоциональная уязвимость

Характеристики эмоциональной уязвимости включают высокую чувствительность к эмоциональным раздражителям, эмоциональную интенсивность и медленное возвращение к исходному эмоциональному состоянию. «Высокая чувствительность» означает, что индивид реагирует быстро и обладает низким порогом чувствительности, т. е. для вызова эмоциональной реакции не требуется сильного раздражителя. События, которые оставляют равнодушными большинство людей, могут беспокоить эмоционально уязвимого человека. Чувствительный ребенок эмоционально реагирует на малейшую неудовлетворенность или неодобрение. Если это взрослый человек, его может вывести из себя, например, известие о том, что терапевт уезжает за город на выходные, хотя у большинства других пациентов это не вызовет эмоциональной реакции. Чем чревата эмоциональная уязвимость для терапии? Я думаю, это очевидно. Многие терапевты и родственники больных с ПРЛ знают по опыту, что с этими индивидами приходится обращаться чрезвычайно осторожно, как с неким хрупким предметом, но даже особые меры осторожности не всегда предохраняют от болезненных чувств.

«Эмоциональная интенсивность» означает, что чувства индивидов отличаются чрезвычайной силой, их ощущение мира драматично. Недостаток этой особенности в том, что расставание, например, может вызвать глубокую, болезненную тоску; то, что для другого человека было бы легким недоразумением, будет воспринято индивидами данной категории как крайнее унижение; раздражение может перейти в гнев; из малейшего чувства вины может развиться сильнейший стыд; опасение может вырасти в панику или непреодолимый ужас. Что касается положительной стороны, то такие индивиды могут быть идеалистами, легко влюбляются. Им легче радоваться, они восприимчивы к духовному опыту.

Некоторые исследователи обнаружили, что возрастание эмоционального возбуждения, эмоциональной интенсивности сужает диапазон внимания индивида, поэтому эмоционально значимые раздражители приобретают еще большее значение, им уделяется больше внимания и сил (Easterbrook, 1959; Bahrick, Fitts, & Rankin, 1952; Bursill, 1958; Callaway & Stone, 1960; Cornsweet, 1969; McNamara & Fisch, 1964). Чем сильнее возбуждение, чем больше эмоциональная интенсивность, тем более направленным становится внимание. С клинической точки зрения это явление можно рассматривать как характеристику исключительно индивидов с ПРЛ. Однако очень важно помнить о том, что эти тенденции не являются патологическими, они характерны для любого индивида, находящегося в состоянии чрезвычайного эмоционального возбуждения. Малочисленность теорий и исследований, посвященных эмоциям как причине когнитивных процессов (по сравнению с большим количеством теорий о когнитивных процессах как причине эмоций), может быть результатом нашего ви́дения индивидуального поведения как продукта рационального сознания (Lewis, Wolan-Sullivan, & Michalson, 1984), свойственного западной мысли.

«Медленное возвращение к исходному эмоциональному состоянию» означает, что чувства характеризуются продолжительностью. Здесь важно отметить, однако, что все эмоции относительно непродолжительны и длятся от нескольких секунд до нескольких минут. Ощущение продолжительности эмоций возникает потому, что эмоциональное возбуждение, или настроение, как правило оказывает глубокое влияние на некоторые когнитивные процессы, которые в свою очередь связаны с активацией и реактивацией эмоциональных состояний. Г. Боуэр и его коллеги (Bower, 1981; Gilligan & Bower, 1984), проработав большой объем исследовательских работ, выяснили, что эмоциональные состояния 1) избирательно воздействуют на вспоминание аффективно окрашенного материала, что выражается в явлении сверхпамяти (имеет место в случае, когда эмоциональное состояние при вспоминании соответствует таковому при предшествующем обучении); 2) повышают эффективность обучения материалу, который согласуется с определенным настроением; 3) могут влиять на интерпретации, фантазии, проекции, свободные ассоциации, личностные прогнозы, а также социальные суждения таким образом, который соответствует нынешнему настроению. Эмоции могут, кроме того, дольше сохраняться у индивидов с ПРЛ ввиду большей интенсивности их чувств, о чем говорилось выше. При сильном эмоциональном возбуждении окружение (включая поведение терапевта) может получать избирательное внимание индивида, т. е. индивид реагирует на действия и события сообразно своему нынешнему настроению и пренебрегает другими.

Влияние настроения на когнитивные процессы обосновано с точки зрения теории эмоций как полносистемных реакций. Переживаемая эмоция интегрирует «под себя» всю систему. В некотором смысле удивительно, что эмоции вообще прекращаются, ведь эмоции, однажды активировавшись, включаются снова и снова. Медленный возврат к прежнему эмоциональному состоянию усиливает этот эффект, он также способствует высокой чувствительности к следующему эмоциональному раздражителю. Эта особенность может иметь важное значение для терапии данной категории пациентов. Индивиды с ПРЛ нередко признаются, что им требуется несколько дней, чтобы восстановиться после психотерапевтического сеанса.

Эмоциональная модуляция

Исследования эмоционального поведения свидетельствуют о том, что эмоциональная регуляция требует двух несколько парадоксальных стратегий. Индивид должен сначала научиться переживать и идентифицировать отдельные эмоции, жестко интегрированные в нейропсихологическую, поведенческо-экспрессивную и сенсорно-чувственную системы. Затем индивид должен научиться ослаблять эмоционально-значимые раздражители, которые либо реактивируют, либо усиливают имеющиеся отрицательные эмоции, или же научиться компенсировать вторичные дисфункциональные эмоциональные реакции. Как только интенсивная эмоция активируется, индивид должен суметь сдержать или помешать активации соответствующих его настроению образов, мыслей, оценок, ожиданий и действий.

Базовые эмоции мимолетны и в целом адаптивны (Eckman, Friesen, & Ellsworth, 1972; Buck, 1984). Постоянное сдерживание или прерывание отрицательных эмоций имеет, по-видимому, ряд дисфункциональных последствий. Во-первых, сдерживание может привести к игнорированию ситуации, вызывающей данные эмоции. Индивид, который никогда не испытывает гнев из-за несправедливости, вряд ли сможет запомнить несправедливые ситуации. Индивид может снова и снова попадать в чрезвычайно опасные ситуации, если он не испытывает связанного с опасностью страха. Индивид может испортить отношения с окружающими, если он сдерживает стыд, не позволяя эмоциям корректировать свое асоциальное поведение.

Во-вторых, сдерживание или прерывание отрицательных эмоций способствует эмоциональному избеганию. Если индивид научился вторичной эмоциональной реакции на отрицательные эмоции, сдерживание первичной эмоции лишает шансов на переучивание. Эта парадигма подобна парадигме научения избеганию. Животные, обученные избегать клетки с помощью электрошока, перестанут входить в клетку, даже если отключить электрический ток, а для переучивания они непременно должны снова войти в клетку. Инвалидирующее семейное окружение (его я опишу позже) весьма напоминает электрошоковую терапию. Индивиды с ПРЛ научаются избегать негативных эмоциональных раздражителей; у них развивается боязнь отрицательных эмоций. Однако без негативных переживаний индивид не сможет научиться переносить эмоции и не узнает о том, что выражение отрицательных эмоций не сопровождается наказанием.