Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности - Марша Лайнен

Т. Миллон (Millon, 1987a) выразил в основном ту же мысль, рассуждая об этиологии ПРЛ и тщетности попыток локализовать «причину» расстройства в виде определенного единичного события или временно́го периода.

Транзактный подход акцентирует несколько моментов, которые легко проглядеть в рамках диатез-стрессовой модели. Например, окружающие люди могут действовать таким образом, который вызовет у индивида стресс, только потому, что само окружение испытало стресс, которому подверг его данный индивид. Примером такого индивида может быть ребенок, болезнь которого требует значительных затрат финансовых ресурсов семьи, или пациент психиатрической клиники, который в ущерб другим больным требует постоянного внимания лечащего персонала ввиду своих суицидальных наклонностей. И в первом, и во втором случаях окружение функционирует с повышенной нагрузкой, что затрудняет возможность должной реакции на дальнейший стресс. Окружающие люди могут пренебречь индивидом или временно обвинить его, если к системе будут предъявляться дополнительные требования, повышающие нагрузку. Хотя система (например, семья ребенка) и сама по себе может быть предрасположена к дисфункциональной реакции, таковой можно избежать, если система не будет подвергаться стрессу со стороны данного индивида.

Транзактная модель не предполагает обязательно равной интенсивности влияния с обеих сторон. Например, некоторые генетические факторы могут быть достаточно мощными, чтобы нейтрализовать благоприятное или даже терапевтическое влияние окружения. Современные исследования свидетельствуют о значительно более мощном влиянии генетического наследия даже на нормальные характеристики взрослого человека, чем это предполагалось ранее (Scarr & McCartney, 1983; Tellegen et al., 1988). Мы не можем сбрасывать со счетов и ситуации, воздействующие на поведение большинства индивидов, которые в них попадают, независимо от существенных стойких различий между ними (Milgram, 1963, 1964). Любой человек, какой бы высокой ни была его устойчивость к неблагоприятным средовым факторам, пострадает, если подвергнется, например, неоднократному сексуальному или физическому насилию.

Графическое представление системы «окружение – личность»

Графически система «окружение – личность» представлена на рис. 2.1. Я разработала эту модель несколько лет назад, чтобы систематизировать данные о суицидальном и парасуицидальном поведении. Слева расположен четырехугольник, символизирующий подсистему окружения. Хотя на этой схеме окружение представлено в виде четырехугольника, это сделано исключительно для того, чтобы отразить теоретические аспекты, относящиеся к суицидальному поведению. В зависимости от определенных средовых факторов, которые считаются важными для события или поведенческого паттерна, можно представить такое количество аспектов окружения, которое соответствует определенной теории.

Рис. 2.1. Социально-поведенческая модель суицидального поведения: система «окружение – личность». Из: Linehan, 1981, p. 252. © 1981 by Garland Publishing, New York. Перепечатано с разрешения

Человек на схеме включает в себя две отдельные подсистемы. Поведенческая подсистема изображена в виде треугольника, каждый из углов которого представляет одну из описанных выше модальностей поведения. Дугообразные обоюдонаправленные стрелки в каждом углу треугольника означают, что реакции в рамках каждого вида поведения саморегулирующиеся. Это проявляется в том, что изменения в одной реакции вызывают изменения в другой. Интересно, что хотя данный аспект поведения хорошо изучен относительно физиологических реакций, саморегуляции моторно-поведенческих или когнитивно-вербальных реакций уделяли относительно мало внимания.

Другой треугольник изображает стабильные, организмические характеристики личности, которые обычно не подвергаются влиянию ни со стороны поведения индивида, ни со стороны его окружения. Эти стабильные характеристики могут, в свою очередь, оказывать существенное влияние как на окружение, так и на поведение индивида. В представленной здесь модели вершины треугольника символизируют пол, расовую принадлежность и возраст. Как и в случае с представлением окружения в виде четырехугольника, выбор треугольника достаточно условен и определяется концептуальным удобством. Пол, раса и возраст имеют важное отношение к суицидальному поведению. Представление других расстройств будет включать иной набор переменных. Например, при изучении шизофрении может потребоваться переменная наследственности.

Биосоциальная теория: диалектическая теория развития пограничного расстройства личности

Обзор

ДПТ основана на биосоциальной теории функционирования личности. Основная посылка заключается в том, что ПРЛ – это прежде всего дисфункция системы эмоциональной регуляции; она возникает в результате биологических нарушений в сочетании с определенными видами дисфункционального окружения, а также в результате их взаимодействия и взаимного наложения с течением времени. Характеристики, ассоциирующиеся с ПРЛ (подробнее об этом – в главе 1, особенно в табл. 1.2 и 1.5), представляют собой следствие основополагающей эмоциональной дисрегуляции (и, таким образом, вторичны по отношению к ней). Более того, эти же модели выступают причиной последующей дисрегуляции. Инвалидирующее[17] окружение способствует развитию у ребенка эмоциональной дисрегуляции; такое окружение не может обучить ребенка, как определять и регулировать свое эмоциональное возбуждение, как переносить эмоциональный дистресс и когда доверять собственным эмоциональным реакциям как отражению правильной интерпретации событий.

В зрелом возрасте индивиды с ПРЛ приобретают характеристики своего инвалидирующего окружения. Таким образом, они склонны недооценивать собственные эмоциональные переживания, обращаться к переживаниям других людей как адекватному отражению внешнего мира и чрезмерно преувеличивать легкость решения жизненных проблем. Это преувеличение неизбежно приводит к постановке недостижимых целей, неспособности использовать поощрение за небольшое продвижение к конечным целям вместо наказания и ненависти к себе за недостижение по ставленных целей. Стыд – характерная реакция на неконтролируемые и отрицательные эмоции у индивидов с ПРЛ – естественный результат воздействия социального окружения, которое «стыдит» тех, кто проявляет эмоциональную уязвимость.

Как уже говорилось в главе 1 (в несколько ином контексте), предложенная мной концепция подобна взглядам Дж. Гротштейна и его коллег (Grotstein et al., 1987), которые предположили, что пограничное расстройство личности суть расстройство саморегуляции. Под этим имеется в виду, что в основе данного расстройства лежит изначальное нарушение регуляции собственных состояний «Я», таких, например, как возбуждение, внимание, сон, бодрствование, самооценка, аффект и потребности, а также вторичных последствий такого нарушения. Как заметили Дж. Гротштейн и его коллеги, не много концепций ПРЛ интегрировали биологические и психологические факторы, образуя целостную теорию. До сих пор большинство теорий были или последовательно психологическими, или психоаналитическими (напр., Adler, 1985; Masterson, 1972, 1976; Kernberg, 1975, 1976; Rinsley, 1980a, 1980b; Meissner, 1984), или же когнитивно-поведенческими (напр., Beck et al., 1990; Young, 1987; Pretzer, in press); либо они были порождением биологической психиатрии (напр., Klein, 1977; Cowdry & Gardner, 1988; Akiskal, 1981, 1983; Wender & Klein, 1981). Формулировка Дж. Гротштейна (Grotstein, 1987) – соединение биологической психиатрии и психоаналитически-ориентированного подхода. Подобную интеграцию предложил и М. Стоун. Он удачно описал трудности, сопряженные с освоением двух широких областей, психологии и биологии, и их интеграцией в единую концепцию ПРЛ, как приближающиеся «по сложности к задаче перевода текста, составленного из арабских слов вперемешку с китайскими» (Stone, 1987, pp. 253–254).

Биосоциальная формулировка, представленная мной, основана прежде всего на экспериментальной психологической литературе. Изучая эти работы, я обнаружила множество эмпирических данных по таким разнообразным темам, как личностное и поведенческое функционирование, генетические и психологические основы поведения и личности, темперамента, основы эмоционального функционирования и средовых воздействий на поведение. Тем не менее, за редким исключением (напр., Costa & McCrae, 1986), никто не пытался применить эти данные в психологии для понимания расстройств личности. Такое положение вещей объясняется, вероятно, тем, что до нынешнего времени эмпирическим изучением расстройств личности занимались преимущественно психиатры, в то время как эмпирическое изучение поведения как такового (включая его биологические основы) было полем деятельности психологов. Две эти области знания разделяла пропасть, поскольку представители одной дисциплины мало интересовались знаниями, накопленными в другой. Эмпирически обоснованная клиническая психология, которую можно считать естественным мостиком, возникшим между двумя дисциплинами, до сих пор мало внимания уделяла (если вообще уделяла) расстройствам личности.