Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности - Марша Лайнен

Хотя эпидемиологические данные свидетельствуют, что риск физического насилия для девочек не выше, чем для мальчиков, одно из исследований (Herman et al., 1989) показывает, что среди пациенток с ПРЛ больше жертв физического насилия в детском возрасте (71 %), чем среди других категорий пациентов (38 %). Более того, существует положительная корреляция между физическим и сексуальным насилием (Westen, Ludolf, Misle, Ruffin, & Block, 1990). Индивиды, которые больше подвержены риску сексуального насилия, также больше рискуют стать жертвами физического насилия. Дж. Брайер и соавторы (Bryer et al., 1987) обнаружили, однако, что, в то время как сексуальные домогательства в детском возрасте могут быть предиктором ПРЛ, комбинация сексуального и физического насилия не указывала на последующее развитие ПРЛ. С. Огата и соавторы (Ogata et al., 1989) также сообщают сходные данные о проценте жертв физического насилия среди пациенток с ПРЛ и депрессивных пациенток. Таким образом, вполне возможно, что сексуальное насилие, в отличие от других видов насилия, особым образом связано с ПРЛ. Чтобы выяснить, как построены эти отношения, нужны дополнительные исследования.

Очень похожая связь была обнаружена между детским опытом сексуального насилия и суицидальным (а также парасуицидальным) поведением. Среди жертв сексуального насилия наблюдается более высокий процент суицидальных попыток в зрелом возрасте, чем у других индивидов (Edwall, Hoffmann, & Harrison, 1989; Herman & Hirschman, 1981; Briere & Runtz, 1986; Briere, 1988); до 55 % жертв совершают многократные суицидальные попытки. Более того, у женщин, которые в детстве стали объектами сексуального насилия, наблюдается более серьезное (с точки зрения последствий) суицидальное поведение (Wagner et al., 1989). Дж. Брайер и соавторы (Bryer et al., 1987) обнаружили, что перенесенное в детстве насилие (как сексуальное, так и физическое) служит предиктором суицидального поведения во взрослом возрасте. У индивидов с суицидальной идеацией или парасуицидальным поведением вероятность перенесенного в детстве насилия была в три раза выше, чем у других категорий пациентов.

Хотя перенесенное в детском возрасте насилие обычно рассматривается как социальный стрессор, оно может играть менее выраженную роль в качестве причины физиологической уязвимости к эмоциональной дисрегуляции. Жестокое обращение может быть не только патогенным для индивидов с уязвимыми темпераментами, оно может «создавать» эмоциональную уязвимость, вызывая изменения в центральной нервной системе. С. Ширер, К. Питерс, М. Квейтман и Р. Огден (Shearer, Peters, Quaytman, & Ogden, 1990) предполагают, что длительная травма может вызывать физиологические изменения в лимбической системе. Таким образом, выраженный хронический стресс может оказывать устойчивое отрицательное влияние на возбуждение, эмоциональную чувствительность и другие аспекты темперамента.

Сексуальное насилие, в том виде, в котором оно существует в нашем обществе, представляет собой один из самых наглядных примеров откровенного непризнания окружением переживаний ребенка. В типичном сценарии сексуального насилия жертву пытаются убедить в том, что растление или половые сношения – это «нормально», однако ребенок должен держать это в тайне. Другие члены семьи редко признают факт сексуальных домогательств, и если ребенок жалуется на насильника, он рискует тем, что ему не поверят или поставят это ему в вину (Tsai & Wagner, 1978). Трудно представить себе более тяжелый случай эмоционального искажения для маленького ребенка. Точно так же жестокое обращение часто представляют ребенку как акт любви или просто нормальные действия со стороны взрослого. Некоторые клиницисты предположили, что именно тайность сексуального насилия может быть тем фактором, который имеет самое непосредственное отношение к последующему развитию ПРЛ. А. Джейкобсон и К. Геральд (Jacobson & Herald, 1990) сообщают, что из 18 пациенток психиатрического стационара, ставших в детском возрасте жертвами сексуального насилия, 44 % никогда никому не рассказывали об этом опыте. Чувство стыда очень характерно для индивидов, ставших жертвами сексуального насилия в детском возрасте (Edwall et al., 1989). Именно этим чувством может объясняться нежелание жертв рассказывать о перенесенном насилии. Мы не можем исключить непризнание окружением переживаний ребенка в случае сексуального насилия как фактор, способствующий развитию ПРЛ.

Имитация реакций младенцев их родителями

Тенденция родителей имитировать эмоционально экспрессивное поведение ребенка составляет важный фактор его оптимального эмоционального развития (Malatesta & Haviland, 1982). Неспособность к имитации или неконгруэнтная имитация (первая из них представляет собой инвалидацию, а последняя – неудачную валидацию) коррелируют с менее оптимальным развитием. Интересно (в этом просматривается некоторая аналогия с ролью половых различий в распространенности ПРЛ), что у матерей наблюдаются более ситуативные реакции на улыбки своих маленьких сыновей, чем дочерей, и более частая имитация эмоциональных проявлений сыновей (ibid.) [5].

Зависимость и независимость: отвергаемые окружением (и недостижимые) культурные идеалы для женщин

Данные исследований безусловно подтверждают выраженные различия между стилями межличностных отношений мужчин и женщин. Дж. Флэрти и Дж. Ричман (Flaherty & Richman, 1989) провели масштабный обзор данных, касающихся поведения и эволюции приматов, развития, отцовства и материнства, а также социальной поддержки и психического здоровья взрослых. Ученые сделали вывод, что различный опыт социализации, начинающейся еще в младенческом возрасте, приводит к тому, что женщины более эмоциональны и восприимчивы в межличностной сфере, чем мужчины. Связь между социальной поддержкой, получаемой от других людей, и собственным благополучием и, наоборот, связь между кризисом социальной поддержки и соматическими проблемами, депрессией и тревогой больше выражена у женщин, чем у мужчин. В то время как между степенью полученной социальной поддержки и эмоциональным функционированием у мужчин нет непосредственной связи, у женщин наблюдается положительная высокая корреляция между степенью социальной поддержки и эмоциональным благополучием. В частности, Флэрти и Ричман (ibid.) обнаружили, что близость как составляющая социальной поддержки наиболее тесно связана с эмоциональным благополучием женщин. В обзоре исследований по проблеме ассертивности женщин Келли Эган и я пришли к выводу, что поведение женщин в группах или парах характеризуется последовательностью с акцентом на поддержании отношений вплоть до пренебрежения целевыми заданиями, такими, например, как разрешение проблем или убеждение собеседников (Linehan & Egan, 1979).

Учитывая доминирование межличностных связей и социальной поддержки как важных (даже ключевых) характеристик оптимально адаптированных женщин, можно задаться вопросом: что происходит с женщинами, которые либо не получают социальной поддержки, в которой нуждаются, либо их учат, что потребность в социальной поддержке как таковая есть нечто ненормальное? Очевидно, что такие ситуации распространены. За очень редким исключением, межличностная независимость и для мужчин, и для женщин превозносится как идеал «здорового» поведения. Женственные характеристики (такие, например, как межличностная зависимость и надежда на других людей), как правило, воспринимаются как психически «нездоровые» (Widiger & Settle, 1987). Мы так ценим независимость, что, очевидно, не в состоянии даже представить возможность того, что человек может быть излишне независим. Например, хотя DSM-IV содержит диагноз «расстройство личности в виде зависимости», там нет ничего подобного «расстройству личности в виде независимости».

Такой акцент на личной независимости как нормативном поведении уникален для западной культуры и доминирует в ней (Miller, 1984; см. обзор в: Sampson, 1977). Фактически можно прийти к выводу, что нормативное поведение женщин, по крайней мере тот его аспект, который относится к межличностным отношениям, противоречит ценностям современной западной культуры. Неудивительно, что многие женщины переживают конфликт из-за проблемы независимости и зависимости. Создается впечатление, что имеется «недостаточное соответствие» между межличностным стилем женщин и западными ценностями социализации и культуры поведения взрослых. Интересно, однако, что патология приписывается женщинам, а не обществу, которое, по-видимому, все меньше и меньше ценит общественную и межличностную зависимость.

Женственность и предубеждение

Сексизм может быть особой проблемой для тех девочек, таланты которых расцениваются как «мужские» и были бы вознаграждаемы у мальчиков, но игнорируются и не принимаются у женщин. Например, спортивные достижения, интерес к технике, увлечение математикой и естественными науками, логическое, проблемно-ориентированное мышление больше ценятся в мужчинах, чем в женщинах. Любое чувство гордости достигнутым у женщин с подобными характеристиками может инвалидироваться окружением. Еще хуже, когда эти способности, которые ценятся в мужчинах, не сопровождаются интересами и талантами, которые ценятся в женщинах (например, забота о своей внешности, навыки ведения домашнего хозяйства). В такой ситуации девочка не только не вознаграждается за те способности, которые у нее есть, но и подвергается наказанию за проявление «поведения, несвойственного женщинам» или за неспособность вести себя «женственно». Когда поведение ребенка привязано к свойствам темперамента, это создает еще бо́льшие проблемы. Например, мягкость, нежность, эмоциональность, отзывчивость, эмпатия, заботливость и подобные качества входят в число наиболее ценимых составляющих «женственности» (Widiger & Settle, 1987; Flaherty & Richman, 1989), поэтому подобные особенности не ассоциируются с «трудным характером».