Что такое психотерапия - Джей Хейли

Основной акцент в академической подготовке социальных работников делается скорее на истории социальной работы, чем на том, как изменять клиента в терапевтическом процессе. Учебные планы кажутся слишком упрощенными. Клиническую подготовку социальные работники получают скорее на рабочем месте, чем в процессе академического обучения. К счастью, школы социальных работников начали меняться, и во многих из них начали учить терапии, причем студенты даже могут получить подготовку по семейной терапии в помещениях, оборудованных односторонними зеркалами. Частично это происходит в результате давления со стороны самих социальных работников, которые после окончания учебного заведения обнаруживают, что понятия не имеют о том, что им необходимо знать о проведении терапии, и вынуждены частным образом проходить последипломное обучение. Понимание супервизии в университетах меняется медленнее, чем терапевтическая практика. В школах для социальных работников все еще учат психодинамической теории.

Позволю себе привести пример того, как социальных работников учили раньше. Несколько лет назад молодой социальный работник обратилась ко мне за консультацией по поводу маленького ребенка, который устраивал пожары везде, где только появлялся. Он мог бросить горящую спичку в корзинку для мусора в детской психиатрической клинике. Социальный работник рассказала мне, что только что окончила школу социальной работы и у нее нет психотерапевтической подготовки, особенно в случаях с поджигателями. Когда она обратилась с этим случаем к своим супервизорам, те посоветовали ей не беспокоиться, так как ребенка обследуют и на собрании персонала клиники она получит необходимые инструкции. Действительно, в этой психиатрической клинике, как и во многих других детских клиниках, был принят именно такой подход: кто-то наблюдает ребенка на игровой терапии, а социальный работник встречается с родителями. Естественно, ребенок был протестирован, и были проинтервьюированы оба его родителя. Несколько недель — и несколько пожаров — спустя, сотрудники клиники собрались на обсуждение. Были просмотрены результаты тестирования и материалы, собранные в интервью с родителями. Был сделан вывод о том, что ребенка следует диагностировать как поджигателя, а также проведена дискуссия о психодинамическом значении поджога. Под конец директор клиники, который вел эту встречу, поднялся и сказал: «Так, очевидно, что это связано с эдиповыми проблемами». Все вышли. Социальный работник осталась сидеть и заплакала, потому что в школе социальной работы ее не научили ничему, что могло бы помочь ей с решением этой проблемы, и также ничему ее не научили сотрудники детской психиатрической клиники.

К счастью, эта история имела счастливый конец: психолог, поведенческий терапевт, проходил через пустой конференц-зал и увидел плачущую девушку. Он спросил ее, что случилось, и, узнав в чем дело, сказал, что с этими пожарами нужно что-то делать. «Давайте посмотрим. Чтобы устроить пожар, мальчик должен зажечь спичку», — объяснял он, размышляя как поведенческий терапевт. Он предложил, чтобы родители мальчика давали ему мелкую монетку за каждые десять незажженных спичек, которые он им принесет. Социальный работник была довольна, что у нее есть определенный план действий, и предложила его родителям. Родители были довольны, что кто-то наконец посоветовал хоть что-то конкретное. Мальчику понравилась идея, и он принес родителям множество неиспользованных спичек. Пока терапевт работал с семейными проблемами, мальчик не устраивал пожаров. Как сильно отличалась эта интервенция от того, чему ее учили в школе социальной работы! Но времена все же меняются, и теперь супервизоры по социальной работе стараются применять программу преподавания современной семейной терапии и могут поэтому сказать обучающимся, что тем сделать для разрешения проблемы клиента.

Подготовка семейных терапевтов и специалистов по работе с супружескими парами — дело достаточно новое, и соответствующие учебные планы еще не устоялись. В самых лучших школах студентов учат психотерапевтическим способам справиться с самыми разными детскими и семейными проблемами. В самых худших — студентам дают только материал, достаточный для сдачи государственного экзамена на получение лицензии, и, соответственно, нет никакой терапевтической практики. Составители учебных планов, по-видимому, не рассматривают эту новую профессию как возможность уменьшить количество никчемных вопросов, оставшихся в учебных программах по терапии с прошлых времен. Вместо этого они делают основной акцент на разговорной супервизии и требуют для этого сотни часов. Если обучающиеся когда-либо и доберутся до «живой» супервизии, то уже только на рабочем месте.

Психологов в первую очередь учат исследовательским методам; до последнего времени клиническая подготовка у них была вторична и не престижна. Однако в настоящее время к клинической подготовке стали относиться более серьезно, отчасти из-за того, что сама профессия становится более прибыльной — есть даже попытки со стороны психологов ограничить количество клинических психологов, повысив трудность экзаменов на получение лицензии. Академическое обучение длится несколько лет, но, похоже, изучению терапевтических техник посвящен не слишком большой отрезок этого времени. Обучение включает подробное изучение психопатологии, но не предполагает инструктирования по поводу того, как при наличии этих патологий вызвать изменение. Психологам читают лекции обо всех психотерапевтических школах и их историческом развитии. Результатом такого обучения часто является терапевт с эклектическими взглядами, полагающий, что ему не следует иметь собственного взгляда на проведение психотерапии, потому что такой взгляд был бы слишком ограничен.

Достоинство академической среды в психологии состоит в том, что психологи получают широкое образование и научные взгляды на реальность. После такого обучения выпускники способны критически анализировать различные подходы в сфере психотерапии. Если они проходят интернатуру в психиатрической больнице, они могут наблюдать за людьми с серьезными нарушениями и сами участвовать в их лечении; когда они займутся частной практикой, этот опыт поможет им распознать такие нарушения.

У прошедшего психологическую подготовку психотерапевта могут возникнуть проблемы, если усвоенное им исследовательское отношение окажет влияние на его терапевтический подход к клиентам. Исследователей учат быть объективными и нейтральными, не включаться эмоционально в ход эксперимента, — они стремятся не влиять на полученные данные. Для психотерапии верно прямо противоположное отношение. Терапевту необходимо быть личностно вовлеченным, он не должен быть нейтральным, а его основная задача — влиять на данные и изменять их. Переход с одной позиции на другую может быть достаточно труден. Если им предлагается обучение поведенческой терапии, они учатся быть более активными. Часто они стараются сохранить влияние своей академической подготовки, проводя когнитивную терапию. Они чувствуют, что она соответствует их академическому подходу, который предполагает, что терапия должна сделать клиентов более рациональными.

Естественно, между психологическими факультетами различных университетов в США есть разница, и нет единого ортодоксального подхода. Идеология одного факультета может существенно отличаться от идеологии другого. Следовательно, клинический супервизор не может заранее знать, каким будет психолог, поступивший к нему в обучение. Например, несколько лет назад я читал лекцию в Нью-Йоркском университете, и дискуссия со студентами велась исключительно в рамках психодинамического подхода. В тот же день я поехал в Стоуни Врук, чтобы провести семинар, где психодинамика вообще не упоминалась. Обсуждались в основном разногласия между последователями Скиннера и Вольпе относительно наилучшего подхода к терапии. Два эти университета разделяют всего несколько миль.

Каждый, кто в течение многих лет вел семинары по терапии для сотрудников психиатрических больниц, видел постепенное ухудшение направленности терапии. (Обсуждение проблем обучения психиатров психотерапии см. в главе 7.)

Часто, когда студенты спрашивают меня, какую специальность лучше получить, чтобы вести эффективную психотерапию, я не говорю им, что это зависит от конкретной школы и факультета, на котором они будут учиться. Видя их разочарование, я обычно советую им не ждать, что они смогут многое узнать о терапевтической практике, пройдя академическую подготовку, не думать, что ученая степень послужит им пропуском в сферу психотерапии, и быть готовым к разочарованиям, связанным с несоответствием их академической подготовки и будущего клинического обучения. В течение какого-то времени для психотерапевтов после окончания академического обучения было обязательно обучение частным образом в организациях, не связанных с университетами. Наверное, времена меняются, но человек должен твердо усвоить, что университеты созданы, чтобы сохранить все лучшее из прошлого, а не для того, чтобы менять учебные планы по первой мимолетной прихоти.