Модицина². Апология - Никита Жуков

С приходом высоких технологий визуализации в нашу страну ситуация в медицине не только качественно улучшилась, но и одновременно стала скатываться в жуткую пропасть: теперь администрациям все потраченные миллиарды на аппараты надо в срочном порядке отбивать, а дохтурам это оказалось только на руку – наконец-то можно сомневаться в своих умениях и перекладывать всю ответственность на аппаратуру!

Если врач не берет на себя ответственность выбрать лечение на основе своего осмотра и назначает сотню необоснованных (а значит, бесполезных) обследований, то грош цена такому врачу. По данным МРТ и обезьяна сможет назначить лечение, поэтому важность наличия специалиста с дипломом, диссертацией и платным приемом становится сомнительна. Зачем такой доктор нужен, если он сомневается в своем мнении и назначает все его проверки подряд?

Терапевт должен безупречно владеть пропедевтикой, хирург тыкать в локальный статус пальцем (даже если больно), а неврологу необходимо досконально знать топическую диагностику хотя бы для того, чтобы поднимать комплаенс своих пациентов, экономя их деньги и показывая уверенность в своих навыках. Нет же, наоборот, надо зарабатывать деньги: нам с каждого обследования капает копеечка в карман, и главврач гладит по голове. Девайсы вроде молотка/фонендоскопа врачу для того и нужны, чтобы подтвердить или опровергнуть какую-либо догадку, а полагаться во всем на визуализацию и искать у молодых потенциентов надуманные патологии при каждой проблеме – это самая настоящая гипердиагностика и некомпетентность. Визуализация по-настоящему показана в достаточно ограниченном количестве случаев, именно чтобы не назначать ее каждый раз, когда захотелось.

Особенно этим любят заниматься неврологи:

• Головная боль? Сделаем МРТ, там же можно найти «умеренную заместительную гидроцефалию», или «вертебробазиллярную недостаточность», или даже (господибожечки!) «дисциркуляторную энцефалопатию»!

• Боль в шее/спине? Конечно, МРТ, там же ГРЫЖИ!

А то, что 90 % головных болей – это ГБН, которая обследований вообще не требует (см. подробнее на сайте: 0x3.ru/ГБН), и что боль в спине (дорсопатия, всем известная как остеохондроз) с грыжами связана максимум в 3 % случаев, никого не волнует. Найдем миллиметровую протрузию и будем лечить ее иголками/пиявками/физиотерапией/мануалкой. Бюджет пополнен.

Ясно, что распиленные средства надо как-то оправдывать, но не таким же варварством, ведь уже сами пациенты поголовно думают, что диагноз без дорогого исследования поставить невозможно. Полная херня, еще как возможно. Конечно, речь не идет об острых и неотложных состояниях, где каждая секунда на счету.

1.4. УЗИ

Ультразвуковое исследование – самый быстрый метод почти объективной диагностики.

Синонимы: ультрасонография, сонография, эхография, эхолокация; «ultrasonography», «medical ultrasound».

Что это

Ультрасонография стала одним из революционных прорывов в медицине, позволив просто, недорого, безопасно, вообще без противопоказаний и достаточно точно разглядывать многие органы и ткани, в том числе те, которые на рентгене не видны никак. Выполнять исследования можно везде: хоть в клинике, хоть на дому или в машине «Скорой» – никаких ограничений, кроме батареи аппарата, не нужны радиационные разрешения и защита как на рентген, нет вредности для оператора и окружающих.

Даже пациентов готовить практически не нужно: максимум голод за 4 часа до и заполненный мочевой пузырь.

Есть и пара весомых минусов:

1. Разрешающая способность намного ниже даже самых простых КТ и МРТ-сканеров (зато скорость несравнимо выше).

2. Размер кадра весьма ограничен: для исследования большой области необходимо делить ее на зоны и смотреть их последовательно; современные шайтан-машины умеют собирать из кучи кадров одно изображение целого региона (получается практически УЗИ-томография).

3. Высокий уровень шумов от врача субъективности (см. дальше).

Доплер

Радужная часть ультразвуковой диагностики, скрашивающая серые изоэхогенные будни доктора: кровоток кодируется красным (К датчику) и синим (от датчика) цветом – но их можно изменить хоть на фиолетовый с желтым. Собственно, цвет показывает только направление и интенсивность движения крови, плюс занимаемый ею объем – это называется цветовым доплеровским кодированием.

Чтобы померять в циферках скорость, нужна уже доплерография, которая представляет собой бесцветный график, точки которого соответствуют движению крови в сосуде. Все вместе это зовется дуплексным сканированием (цвет + график), а если добавить силовой доплер, то получится триплекс. По факту же все эти термины синонимичны, поскольку режимы переключает оператор для собственного удобства, а лечащий врач или пациент не идут с направлением конкретно на доплер/дуплекс/триппер/триплекс.

Работает сия хитрая штука благодаря эффекту Доплера,[7] который доказывает что бога нет вселенная расширяется путем наблюдения за отдаляющимися галактиками – аналогично умная машина определяет отдаление/приближение потока крови по изменению длины волны.

ЭхоКГ

Эхокардиография невероятно популярна, сложна и элитарна. На практике нужна только экстренникам для оценки наличия тромбов и кардиологам для их мутного матана, но даже этим двум к черту не сдались 50 с лишним сумасшедших параметров. Разве только перед операцией на открытом сердце, но точно не в поликлинике.

Как это работает

5400 км/ч – скорость звука в воде, в воздухе же звуковые волны распространяются почти в пять раз медленнее: 1192 км/ч. При переходе из воздуха в воду затухает 99 % волн, по этой причине между датчиком аппарата и исследуемым бренным телом должен быть не воздух, а гель.

Базовая технология – это 2D/B-режим (если не считать самую допотопную – одномерный M), который показывает всем известные плоские темно-светло-серые, но достаточно информативные для наметанного глаза очертания структур, основанные на отражении пучка звуковых волн от границ между средами/тканями с разной скоростью распространения звука: черный – наиболее высокая (жидкость), а белый – самая низкая скорость (кость). Преграды – кости и воздух: череп, грудная клетка и кишечник – за кадром, надежно оценить их структуру и содержимое нереально.

Основа ультразвуковой диагностики – косвенные звуковые феномены и их трактовка, которая зависит от опыта, квалификации, желания и наличия времени досконально разбираться у специалиста, ведь резюме выдает не аппарат. Смотреть ≠ видеть, поэтому стоит понимать, что сонография – это зона субъективных истин и развитой фантазии врача, помноженной на знание анатомии.

Интерпретация

За рулем датчиком ультразвукового сканера сидят врачи-диагносты с полным курсом медицинского института и ординатурой, из всего этого багажа использующие только знания по анатомии и навыки разглядывать черно-белые картинки.

Нередко поражены чувством собственной важности, считая себя всевидящим оком, которому дозволено раздавать диагнозы направо и налево, что приводит к эпидемиям нозологических единиц вроде жировой инфильтрации, панкреатита, везикулита, тиреоидита, холецистита, гепатита и прочих фиброаденоматозов фиброзно-кистозных мастопатий. Почему-то диагносты забывают, что их заключения не должны выходить за рамки морфологических единиц – это должно быть только описание видимого на экране искажения звука, без названий заболеваний. А некоторые еще и назначения умудряются делать; в особо запущенных случаях даже лечат разводят на полечиться.[8]

Стоит напомнить, что в западной медицине понятия «врач-узист» нет, там это делает или радиолог, или профильный клиницист (гинеколог матку, уролог почки, эндокринолог щитовидку) или медсестра парамедик в экстренных случаях (FAST – Focused Assessment with Sonography for Trauma).

Доктор, что со мной будет?

Будете голодать несколько часов и хотеть в туалет, потом будет обмазывание холодным гелем и пара десятков минут горячего секса напряженного ожидания во время тщательного исследования.

Чего реально стоит бояться, так это того, что УЗИсты обожают навязывать свое никому не нужное мнение о клинической картине, которое вдобавок нередко приводит к ятрогении, когда вместо описания морфологических структур и изменений чудо-ультразвукщик говорит прямо в лоб «У вас хронический простатит!». Не зная ни анамнеза, ни физикальных данных, ни результатов анализов. Дальше потенциент испытывает ятрогенное тревожное расстройство, начинает судорожно перебирать урологов (которые в его простатите адекватно сомневаются), жрет ненужные антибиотики и кончает жизнь самоубийством доходит до вполне закономерной импотенции.