Фармакотерапия в гериатрической практике. Руководство для врачей - Раиса Кантемирова

Внутривенное введение добутамина (внутривенное капельное введение со скоростью 2,5 – 10 мкг/кг/мин) должно проводиться лишь при симптомной гипотонии по витальным показаниям, учитывая его негативное влияние на прогноз.

На сегодняшний день нет убедительных доказательств эффективности применения цитопротекторов в лечении ХСН, хотя некоторые исследования в этой области запланированы. Однако никаких доказательств ухудшения течения декомпенсации при использовании этого класса препаратов нет. Более того, имеются отдельные исследования, демонстрирующие клиническую эффективность триметазидина при его использовании в комплексном лечении ХСН. Поэтому, хотя сегодня нельзя рекомендовать применение триметазидина для лечения ХСН, назначение этого препарата не вредит больным, если триметазидин назначается дополнительно к основным средствам лечения декомпенсации. Более жесткой должна быть позиция по отношению к препаратам с неясным механизмом действия и недоказанной клинической эффективностью, хотя многие из них позиционируются как кардиопротекторы или метаболически активные средства.

Поэтому использование таурина, карнитина, коэнзима Q10 и милдроната в лечении ХСН не показано.

В этот раздел включены препараты, применение которых может реально ухудшать течение ХСН. Другое отношение должно быть к препаратам, которые потенциально способны ухудшать течение болезни и стимулировать прогрессирование ХСН.

• Препараты, не рекомендованные к применению при ХСН

Применение этих препаратов должно быть, по возможности, исключено или необходимо применять их с осторожностью у больных с ХСН.

К ним относятся:

• НПВП (селективные и не селективные, включая дозы аспирина > 325 мг). Особенно неблагоприятно их назначении больным с ХСН, находящимся на лечении ИАПФ, диуретиками и альдактоном. Особенно опасно применение НПВП в период декомпенсации, что чревато ухудшением клинического состояния и задержкой жидкости вплоть до развития отека легких.

• Глюкокортикостероиды. Применение стероидных гормонов имеет чисто симптоматические показания в случаях упорной гипотонии и тяжелого отечного синдрома для облегчения начала лечения ИАПФ, диуретиками и БАБ. С другой стороны, возможность опасных для жизни осложнений ограничивает использование этих препаратов.

• Антиаритмические препараты I класса (хинидин, новокаинамид, дизопирамид, гилуритмал, мексилетин, этацизин, этмозин, аллапинин, пропафенон и др.).

• Антагонисты кальция (дигидропиридины первого поколения – нифедипин, а также верапамил и дилтиазем).

• Трициклические антидепрессанты (амитриптилин).

• Препараты лития.

Основные побочные эффекты, возникающие на фоне фармакотерапии хронической сердечной недостаточности у пожилых, представлены в табл. 10.

В заключение необходимо отметить, что лечение больных с ХСН остается сложной терапевтической задачей, требующей, с одной стороны, строгого следования стандартам лечения, разработанным на основе принципов доказательной медицины (evidence-based medicini), а с другой, – индивидуального подхода к каждому пациенту. Гармоничное сочетание этих двух факторов во многом и определяет успех терапии больных с ХСН.

Хирургические методы

Хирургические методы лечения ХСН:

– реваскуляризация миокарда;

– электрокардиостимуляция, имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов;

– коррекция порока сердца;

– перикардэктомия, перикардиоцентез;

– резекция опухоли;

– трансплантация сердца.

Таблица 10

Возможные эффекты (за исключением аллергических реакций и индивидуальной непереносимости) и противопоказания к применению лекарственных препаратов для терапии ХСН у лиц старших возрастных групп

(по: Дворецкий Л. И., Лазебник Л. Б., 2000)

Реваскуляризация миокарда у больных с ХСН «ишемической» этиологии является перспективным методом, однако для успешного вмешательства необходимо подтверждение жизнеспособности миокарда, выявление сократительных резервов миокарда до операции.

Искусственный водитель сердечного ритма (ИВСР) выполняет несколько функций в лечении ХСН, применяется для коррекции слишком низкой ЧСС или для оптимизации предсердно-желудочкового интервала с целью увеличения сердечного выброса. ИВР должен применяться по строгим индивидуальным показаниям. Необходимо особо отметить, что только двухкамерная стимуляция с сохранением атриовентрикулярной последовательности сокращения способна улучшить прогноз больных с ХСН. Изолированная стимуляция желудочка, наоборот, провоцирует развитие или прогрессирование ХСН.

У больных с документированной устойчивой желудочковой тахикардией или фибрилляцией желудочков имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов, вероятно, может улучшить выживаемость больных с ХСН.

У лиц старших возрастных групп коррекцию порока сердца (стеноза) предпочтительнее осуществлять с помощью методов баллонной ангиопластики. Протезирование клапанов используется реже.

Из хирургических методов лечения больных с конечной стадией СН наиболее эффективной является трансплантация сердца, но она имеет ограничения и выполняется немногим больным. Имеются работы, свидетельствующие о благоприятном влиянии бивентрикулярной стимуляции на клинические проявления и прогноз больных с тяжелой СН. В последние годы появились механические устройства (Ventricular Assist Devices) для гемодинамической разгрузки и поддержания функции левого желудочка.

Хирургические методы лечения у больных ИБС с СН могут улучшить клиническое течение заболевания и сократительную функцию миокарда. Но до настоящего времени неизвестно – влияют ли эти методы на прогноз у больных с СН. Пожилой возраст больных не служит противопоказанием к использованию хирургических методов лечения ХСН, за исключением трансплантации сердца, однако, следует учитывать, что риск хирургического лечения у больных с тяжелой стадией СН очень высокий – у больных старше 60 лет операционная летальность превышает 10 %.

Ишемическая болезнь сердца у пожилых людей

Пожилые люди составляют большинство больных ишемической болезнью сердца. Почти 3/4 случаев смерти от ИБС происходит среди лиц старше 65 лет, и почти 80 % лиц, умерших от инфаркта миокарда, относятся к этой возрастной группе. Вместе с тем более чем в 50 % случаев смерть лиц старше 65 лет наступает от осложнений ИБС. Распространенность ИБС (и, в частности, стенокардии) в молодом и среднем возрасте выше среди мужчин, однако к 70 – 75 годам частота ИБС среди мужчин и женщин сравнивается (25 – 33 %). Ежегодная смертность среди больных этой категории составляет 2 – 3 %, кроме этого, еще у 2 – 3 % больных может развиться нефатальный инфаркт миокарда.

Ишемическая болезнь сердца – атеросклеротическая болезнь коронарных (венечных – огибающих сердце) артерий, обеспечивающих сердце насыщенной кислородом кровью. Стенокардия – нозологическая форма ИБС, характеризующаяся приступообразной загрудинной болью или ее эквивалентами, возникающими в результате того, что потребность миокарда в кислороде превышает его доставку. С тех пор, когда W. Heberden (1772 г.) впервые описал «грудную жабу», прошло много времени. Появились новые методы диагностики и лечения, но клиника, ее классические проявления остались те же.

Вот как W. Heberden описывал стенокардию: «Это болезнь груди с выраженными и своеобразными симптомами, значимая сокрытой в ней опасностью и крайне редко встречающаяся, описание которой я не нашел ни у одного из других врачей. Учитывая место, где боль эта возникает, а также чувство удушья и тревоги, при ней посещающее, вполне уместно назвать такую болезнь грудной жабой» (цит. по: Friesinger G. C., Hurst J. W., 1998).

Описывая клиническую картину, W. Heberden не знал, что стенокардия – это заболевание сердечно-сосудистой системы. С тех пор многое изменилось, и современные методы исследования значительно расширили представления о природе и механизмах развития стенокардии. В настоящее время ясно, что стенокардия обусловлена поражением коронарных артерий, недостаточным поступлением кислорода и энергетических субстратов к сердечной мышце, что, в свою очередь, приводит к метаболическим нарушениям в миокарде. Современные методы, такие как позитронная эмиссионная томография (ПЭТ), позволяют исследовать метаболические процессы в отдельных клетках. С их помощью удалось изучить характер метаболических нарушений, происходящих в клетках миокарда во время ишемии и приступов стенокардии, выявить такие состояния мышцы сердца, как гибернация («спящий» миокард), «оглушенный» миокард.