Фармакотерапия в гериатрической практике. Руководство для врачей - Раиса Кантемирова

Внутри группы нитратов лидерство заняли производные изосорбида динитрата в противовес препаратам нитроглицерина. В первую очередь это связано с особенностями фармакокинетики изосорбида динитрата, метаболит которого изосорбид-5-мононитрат долго сохраняет гемодинамическую активность (период полужизни 4 – 4,5 ч) в отличие от нитроглицерина, практически полностью метаболизирующегося в печени.

Нитраты, по-видимому, не влияют на выживаемость больных ИБС. Они применяются только для облегчения симптомов, в периоды ухудшения состояния и при увеличении нагрузок. Применение нитратов у больных, перенесших инфаркт миокарда, оказывает благоприятное действие: снижает ишемию миокарда, ведет к профилактике ремоделирования левого желудочка, способствует поддержанию коллатерального кровообращения, вызывает антитромботическое действие, способствует электрической стабилизации миокарда. Побочные эффекты нитратов: головная боль, головокружение и сердцебиение, вызванное рефлекторной синусовой тахикардией.

Последняя может быть нивелирована комбинацией нитратов с β-блокаторами, а головная боль – одновременным приемом таблетки валидола или анальгетиков.

Нитраты классифицируют

по лекарственным формам:

– всасывающиеся через слизистую оболочку рта – таблетки нитроглицерина для приема под язык, аэрозоли нитроглицерина и изосорбида динитрата;

– всасывающиеся в ЖКТ – таблетки и капсулы изосорбида динитрата, изосорбида-5-мононитрата, нитроглицерина пролонгированного действия;

– для накожного применения – мази, пластыри с нитроглицерином;

– для внутривенного введения – растворы нитроглицерина и изосорбида динитрата;

по продолжительности действия:

– препараты короткого действия, предназначенные для быстрого купирования ангинозного приступа, – продолжительность эффекта < 1 ч;

– умеренно пролонгированного действия – длительность эффекта 1 – 6 ч;

– значительно пролонгированного действия – продолжительность эффекта > 6 ч.

Длительность действия ретардных форм изосорбида-5-мононитрата достигает 12 – 18 ч. Эти препараты предназначены для пролонгированного предупреждения приступов стенокардии.

Методом выбора может быть длительное использование периферического вазодилататора молсидомина (1 – 2 мг 2 – 4 раза в день, форте 4 мг и ретард 8 мг 2 раза в день после еды) и временный переход на быстродействующие нитраты в случаях усиления и учащения стенокардии. Толерантность к молсидомину развивается реже и позже, чем к нитратам. Дозы пролонгированных нитратов у больных старшей возрастной группы должны быть на 30 – 50 % ниже доз для людей среднего возраста.

β-Адреноблокаторы не только обладают высокой антиангинальной активностью, но и дают целый ряд других благоприятных эффектов, прежде всего противоаритмический и антигипертензивный. Кроме того, β-адреноблокаторы являются эффективными средствами вторичной профилактики ИМ, в то время как нитраты не влияют на прогноз больных, перенесших ИМ (в связи с этим распространенная практика длительного применения нитратов в постинфарктном периоде при отсутствии стенокардии или инструментальных признаков ишемии миокарда не имеет большого смысла).

Нельзя представить современную кардиологию без β-адреноблокаторов. Они играют ключевую роль в консервативном лечении и профилактике ИБС.

β-Адреноблокаторы:

– снижают потребность миокарда в кислороде за счет уменьшения частоты сердечных сокращений, АД и сократительной способности миокарда;

– увеличивают доставку кислорода к миокарду за счет усиления коллатерального кровотока и перераспределения его в пользу ишемизированного миокарда (субэндокарда);

– обладают антиаритмической активностью и способностью повышать порог для возникновения фибрилляции желудочков;

– ослабляют прямые токсические, аритмогенные и иные нежелательные метаболические эффекты катехоламинов;

– уменьшают накопление ионов кальция в ишемизированных кардиомиоцитах.

Некоторые препараты обладают антиагрегантными свойствами (пропранолол – уменьшает агрегацию тромбоцитов у пожилых пациентов). Пропранолол способствует также сдвигу кривой оксигенации гемоглобина вправо, что увеличивает выход кислорода в ишемизированную ткань.

В многочисленных исследованиях было показано, что β-адреноблокаторы существенно уменьшают вероятность повторного ИМ и увеличивают общую продолжительность жизни больных, перенесших ИМ. β-Адреноблокаторы значительно улучшают прогноз жизни больных в том случае, если ИБС осложнена СН.

К наиболее часто применяемым препаратам относятся β1-селективные (атенолол, метопролол, бетаксолол, ацебутолол, небиволол) и неселективные (пропранолол, пиндолол, надолол, пенбуталол, карведилол).

β-Адреноблокаторам следует отдавать предпочтение у больных ИБС при: 1) наличии четкой связи между физической нагрузкой и развитием приступа стенокардии; 2) сопутствующей артериальной гипертонии; 3) суправентрикулярной или желудочковой аритмии; 4) перенесенном инфаркте миокарда; 5) выраженном состоянии тревоги.

Кроме того, выбор β1-адреноблокатора должен быть основан на совокупности свойств препарата с учетом имеющейся сопутствующей патологии. Так, относительно низкие дозы кардиоселективных препаратов (атенолол 50 мг/сут или метопролол 100 мг/сут) можно использовать тогда, когда блокада β2-рецепторов нежелательна, например при бронхообструктивном синдроме. Однако необходимо помнить, что селективность препаратов относительна и умеренно высокие дозы медикамента могут вызывать блокаду β2-рецепторов. Гидрофильные β-адреноблокаторы (атенолол 50 – 200 мг/сут или надолол 40 – 80 мг/сут) назначают при лечении больных с патологией печени или когда необходимо свести к минимуму побочное воздействие на центральную нервную систему.

Липофильные β-адреноблокаторы (пропранолол 80 – 240 мг/сут, метопролол 50 – 100 мг или тимол 10 – 20 мг 2 раза в день) более предпочтительны у пациентов с сопутствующей почечной патологией.

Вследствие ряда фармакодинамических и фармакокинетических изменений, свойственных организму людей старше 60 лет, действие β-адреноблокаторов в пожилом возрасте снижено. Кроме того, сопутствующие заболевания, такие как легочные процессы с бронхоспастическим компонентом, перемежающаяся хромота, инсулинзависимый сахарный диабет, сниженная функция левого желудочка и заболевания проводящей системы сердца, вызывают у пожилых людей повышенную чувствительность к их побочным проявлениям. Из этого следует, что использование β-адреноблокаторов в качестве антиангинальных средств у больных старше 60 лет может быть менее эффективно по сравнению с молодыми пациентами. Отменять β-адреноблокаторы нужно постепенно, поскольку длительная терапия может вызвать стимуляцию β-рецепторов сердца и, следовательно, повышение чувствительности к эндогенным катехоламинам.

Самым серьезным образом следует относиться к феномену «синдрома отмены β-адреноблокаторов». Внезапная отмена β-адреноблокаторов после длительной терапии может вызвать развитие нестабильной стенокардии, а у некоторых больных – острый ИМ и внезапную смерть. Риск развития осложнений особенно высок у больных ИБС со стенокардией напряжения, перед аортокоронарным шунтированием или серьезной полостной операцией. Резкая отмена β-адреноблокатора также опасна у больных ИБС, получающих препарат по поводу желудочковых аритмий. Чтобы избежать неприятных последствий синдрома отмены, нужно неукоснительно соблюдать правило постепенной отмены β-адреноблокатора (желательно в течение 2 нед.).

Антагонисты кальция (АК) используются для лечения стабильной стенокардии у больных пожилого возраста. В настоящее время нет данных, подтверждающих благоприятное влияние АК на прогноз у больных неосложненной ИБС.

Несомненными достоинствами препаратов из группы АК является широкий спектр фармакологических эффектов, патофизиологически направленных на устранение проявлений коронарной недостаточности. К ним относятся: собственно АА-эффект, гипотензивный эффект, антиаритмический эффект, особенно в отношении наджелудочковых аритмий. Благоприятно сказывается терапия АК и на течение атеросклероза. Также было показано тормозящее влияние ББК и на атеросклеротический процесс. Заслуживают внимания и выявленные при лечении больных АГ благоприятные эффекты антагонистов кальция в отношении обратного развития гипертрофии ЛЖ и их нефропротективное действие, что следует учитывать при лечении больных ИБС.

В данную группу препаратов входят нифедипин (30 – 40 мг/сут), дилтиазем (90 – 360 мг/сут), верапамил (120 – 480 мг/сут) и новые дигидропиридины: амлодипин (5 – 10 мг/сут) и фелодипин (5 – 10 мг/сут). Антагонисты кальция у пожилых пациентов следует применять с осторожностью из-за вазодилатации, вызываемой этими препаратами и ведущей к гипотензии, особенно у больных с гиповолемией (Мартынов А. И. [и др.], 1998). Следует дифференцированно подходить к назначению антагонистов кальция с учетом пола, формы ИБС и функционального класса стенокардии. Так, у женщин отмечена существенно меньшая эффективность нифедипина по сравнению с верапамилом и дилтиаземом. В то же время верапамил эффективнее у пациентов с преобладанием болевой ишемии миокарда, что связано с его обезболивающим эффектом. Эти препараты оказывают выраженное антиангинальное действие при стенокардии III – IV ФК. Кроме того, эффективность антагонистов кальция зависит от сердечной недостаточности. Так, наилучший антиангинальный эффект нифедипина и дилтиазема достигается у больных с неизмененными показателями сердечного выброса, а верапамила – со сниженными. Считают, что антагонисты кальция более эффективны у больных с сочетанием ИБС и АГ. Синдром отмены при прекращении лечения антагонистами кальция выражен незначительно.