Медицинская паразитология с энтомологией - Сергей Павлович

Рис. 12. Амастиготы (а) и промастиготы (б) лейшманий:1 – ядро; 2 – кинетопласт; 3 – ризопласт; 4 – базальное тело жгута; 5 – жгутиковый карман; 6 – жгут

Морфология. Лейшмании морфологически тождественны. В их жизненном цикле различают две последовательно сменяющиеся стадии развития: безжгутиковую (лейшманиальную) стадию амастигот, паразитирующих внутриклеточно в коже, слизистых оболочках, селезенке, печени, лимфоузлах, костном мозге человека и других позвоночных хозяев; и жгутиковую (лептомонадную) стадию промастигот, размножающихся в просвете кишечника москита и скапливающихся в его глотке спустя 9-10 дней (рис. 12).

Амастиготы имеют овоидную или округлую форму диаметром 2–5,5 мкм, а промастиготы – веретенообразную, длиной 12–20 мкм и шириной 1,5–3,5 мкм. Те и другие формы лейшманий в цитоплазме содержат ядро с 1–2 ядрышками, палочковидный кинетопласт и примыкающее к нему базальное тело жгутика; у амастиготы – ризопласт (внутриклеточная часть жгутика), у промастиготы – жгут длиной 16–20 мкм, выходящий из тела через жгутиковый карман, образованный инвагинацией клеточной мембраны. Тело лейшманий покрыто трехслойной мембраной, под которой расположен слой из 100–200 микротрубочек.

По Романовскому – Гимзе цитоплазма лейшманий красится в серо-голубой цвет, ядро – в красно-фиолетовый, кинетопласт – в темно-фиолетовый, ризопласт и жгут – в розовый. Размножаются лейшмании продольным делением надвое.

Клиника и эпидемиология. Висцеральный лейшманиоз, или болезнь кала-азар, развивается исподволь. Вслед за первичным аффектом (папулой) у больных появляется волнообразная лихорадка, бледность кожных покровов, увеличение селезенки, печени и лимфоузлов. В разгаре болезни кожа становится восковидной, иногда с землистым оттенком, а при гиперфункции надпочечников – темной (кала-азар). Больные теряют массу тела, у них развивается кахексия, появляются отеки и кровоизлияния в кожу и внутренние органы, кровотечения из носа и десен, резко ухудшаются показатели крови.

При отсутствии лечения больные погибают через 1,5–3 года.

У маленьких детей висцеральный лейшманиоз протекает в более тяжелой форме с явлениями интоксикации и прогрессивного поражения внутренних органов на фоне высокой температуры (39^0 °C) и заканчивается летальным исходом через 3–6 – 9—12 мес.

Нозологические формы кожных лейшманиозов начинаются с возникновения одиночной или множественных папул (бугорков), которые со временем подвергаются деструкции с образованием язв и их рубцеванием. Так, при лейшманиозах Старого Света они образуются на лице, шее и конечностях, изъязвляются через 3–5 мес., а рубцуются через год (антропонозный лейшманиоз) или же быстро некротизируются с полным рубцеванием язв через 5–6 мес. (зоонозный лейшманиоз).

Специфической особенностью лейшманиозов Нового Света является то, что лейшманиозные папулы, язвы и рубцы у мексиканцев обычно локализуются на ушах и приводят к грубым деформациям ушных раковин (кожная форма), а у бразильцев и панамцев – в области носогубного треугольника, где лейшманиозный процесс вызывает вначале деформирование рта и носа, заканчивающееся разрушением носовой перегородки, твердого нёба и деструктивными изменениями в глотке (кожно-слизистая форма, или эспундия).

Лейшманиозы – трансмиссивные эндемичные инвазии, распространенные в тропиках и субтропиках; спорадически встречаются на всех континентах, кроме Австралии. Источником висцерального лейшманиоза являются грызуны, лисы, шакалы и собаки (в Индии и Бангладеш – исключительно человек); зоонозного кожного лейшманиоза Старого Света – мыши, грызуны, песчанки; антропонозного (городского) – больные люди; кожного и кожно-слизистого Нового Света – лесные грызуны. Переносят лейшманиозы в Средней Азии москиты рода Phlebotomus, а в Центральной и Южной Америке – москиты Lutzomyia.

Лабораторная диагностика. Диагноз лейшманиоза основан на обнаружении: 1) амастигот в мазках из соскобов и отделяемого язв, пунктатов костного мозга и лимфоузлов, реже – из крови (кала-азар); 2) промастигот в мазках из культур, выросших на среде NNN, в которых лейшмании под иммерсионным микроскопом располагаются в виде звездчатых связок, сцепленных переплетенными жгутами (рис. 13); 3) положительной РСК, РИФ, РИГА, РИА, ИФА с лейшманиозным антигеном; 4) кожно-аллергической пробы с лейшманином.

Рис. 13. Лейшмании: а – безжгутиковые формы из язвы кожного лейшманиоза; б – жгутиковые культуральные формы

Культивирование. Лейшмании выращивают в культурах клеток и на кровяном агаре Николя – Нови – Ниля (900 мл дистиллированной воды, 14 г агар-агара, 6 г хлористого натрия, 10–25 %-ной дефибринированной кроличьей крови – pH 7,4–7,6), засевая пунктаты костного мозга, грудины, лимфоузлов, печени и грануляционной ткани. При этом в монослое клеток получают амастиготы, а на питательной среде NNN – промастиготы.

Патогенность. К лейшманиям чувствительны экспериментальные животные, но вызвать у них генерализованную инвазию удается не всегда. В положительных случаях паразиты обнаруживаются в селезенке, печени, костном мозге.

Иммунитет. При висцеральном лейшманиозе антитела начинают вырабатываться уже на ранних стадиях болезни. При кожных формах они обнаруживаются нерегулярно и, как правило, в низких титрах.

В процессе болезни возникает аллергизация организма. Больные зоонозным кожным лейшманиозом Старого Света реагируют положительной реакцией на лейшмании с 10-15-го дня болезни, антропонозным – на 6-м мес., а висцеральными формами – после перенесенной инвазии. Полную невосприимчивость к суперинвазии у больных зоонозной формой лейшманиоза можно констатировать на стадии язвы к 3^4-му мес. заболевания, а у больных антропонозной формой – на 10-12-м мес. После перенесенного висцерального лейшманиоза развивается стойкая невосприимчивость к реинфекции. Повторные заболевания кожными формами лейшманиоза встречаются не чаще 2 % случаев.

Профилактика и лечение. Профилактические меры направлены на обезвреживание источников инвазии, в частности уничтожение грызунов, изоляцию бродячих собак. В борьбе с москитами используются инсектициды и репелленты, защитная одежда.

Для профилактики кожных лейшманиозов используется живая вакцина; спустя 3 мес. у привитых вырабатывается прочный, практически пожизненный иммунитет.

Лейшманиозным больным назначают пентостам, солю-сурьмин или другие органические соединения пятивалентной сурьмы, которые, трансформируясь в трехвалентные, связывают ^//-группы белков, блокируя ферменты лейшманий, которые участвуют в гликолизе и цикле Кребса. В случае неэффективности препаратов сурьмы применяются также пентамидин и противогрибковый антибиотик амфотерицин В.

Для лечения кожных форм лейшманиоза используются глюкантим и метронидазол, мази и примочки, содержащие клотримазол (1 %), хлорпромазин (2 %), парамомицин (15 %).

Граф 3

Возбудители трипаносомозое

Таксономия. Возбудителями трипаносомозов человека в современной систематике являются два вида. 1. Trypanosoma brucei (Брюса), вызывающая африканский трипаносомоз, и на положении подвидов сюда вошли гамбийская Т. gambiense, открытая Дж. Даттоном (1902), и родезийская Т. rhodesiense, описанная Г. Фентемом (1910). 2. Американская Т. cruzi (Круза), выделенная в 1909 г. М. Шагасом. Род Trypanosoma (от trypanon – бурав, some – тело), включающий эти виды, отнесен к подтипу Mastigophora, классу Zoomastigophora, отряду Kinetoplastida, семейству Tripanosomatidae.

Морфология. Кровяные трипаносомы представляют собой извилистые, продолговатые, ядросодержащие тела размером 15–30 мкм в длину и 2–2,5 мкм в поперечнике; покрыты пелликулой, которая приподнята по одному краю жгутиком и образует волнообразную перепонку, именуемую ундулирующей мембраной.

Жгутик начинается у заднего конца трипаносомы от базального тельца, примыкающего к кинетопласту. Тканевые внутриклеточные формы трипаносом утрачивают жгутики и приобретают округлую лейшманиальную форму, крайне редко встречаемую в препаратах крови (рис. 14). По Романовскому-Гимзе цитоплазма трипаносом окрашивается в голубой цвет, ядро, кинетопласт и жгутик – в красный. Размножаются трипаносомы путем продольного деления.

Рис. 14. Трипаносомы:1 – ундулирующая мембрана; 2 – жгутик; 3 – трофонуклеус

Клиника и эпидемиология. В настоящее время выделяют африканский и американский трипаносомозы. При том и другом заболевании развивается паразитемия, сопровождающаяся лихорадкой, поражениями периферических лимфоузлов, внутренних органов и нервной системы.