Сочинения. Том 2 - Гален Клавдий

подобно хору, все будут петь тебе единогласно, то нужно быть твердым, и, если хочешь, дополнительно спроси пациента, не было ли какой-либо явной причины, предшествовавшей заболеванию» (I, 2).

Потливость пациента, с учетом стрессорного характера возникновения болезни, является скорее аргументом в пользу однодневной лихорадки. Гален подчеркивает, что баня с ее гипертермическим эффектом полезна тем, кто, во-первых, получил лихорадку вследствие стресса, во-вторых — со стяжением кожи (здесь также уместен массаж с оливковым маслом), в-третьих — у кого лихорадка сопровождается опухолями в паху. Первым двум группам пациентов можно принимать пищу чаще, последним полезно воздержание от нее. Вино полезно всем, кроме тех, кто болеет от горя, гнева и забот. Последним вино можно пить, лишь избавившись от гнетущей страсти (I, 3).

Длительные, т. е. более чем однодневные, лихорадки, по мнению Галена, возникают в силу двух причин: из-за наличия в организме воспалительного очага или нарушения «благого», соразмерного смешения жидкостей (κράσις). В таком случае первые следует считать только симптомами другого заболевания и заняться поиском воспалительного очага, вторые — самостоятельной болезнью. Врачу следует путем наблюдения установить тип лихорадки — острый или продолжительный, непрерывный или перемежающийся. Для этого прежде всего необходимо обратить внимание на наличие озноба в первые дни болезни: сильный озноб в это время более характерен для трехдневной лихорадки. Конечно, следует учитывать и общее состояние пациента, так как перемежающаяся лихорадка, как правило, сопровождает заболевания «устья желудка», трехдневная — поражение печени, четырехдневная — селезенки (I, 4). Имеют значение «количество и качество жара», характер ощущаемого озноба, поведение сосудистой системы, оценивающиеся по пульсу. Однако не меньшее значение (и в этом Гален — вновь последователь Гиппократа) имеют «время года, территория, природа и возраст больного, а также то, что предшествовало болезни, и то, что следует за ней. Жар должен быть сильным и острым, удары пульса — сильными, горячими, быстрыми, частыми, без всякого отклонения от нормы, помимо лихорадочных изменений» (I, 4). Четырехдневная лихорадка, по мнению Галена, начинается с острого озноба, которому вначале соответствует редкий и медленный пульс. Далее, на высоте приступа, пульс становится быстрым и частым. Однако «сохраняются присущие ему медленность и редкость, если принять в расчет естественное при обострении увеличение частоты и скорости пульса» (I, 5). Последнее замечание может показаться современному читателю весьма странным: как же пульс может увеличиваться, сохраняя «медленность и редкость»? Понять эту и подобные ей трактовки, содержащиеся в тексте разбираемого нами трактата, можно только с учетом знаний о развитии теории пульса в античной традиции, предшествующей Галену. Первые упоминания о прогностической важности диагностики состояния пациента по пульсу мы встречаем уже в «Корпусе Гиппократа». Однако следует помнить, что для авторов «Корпуса Гиппократа» не существовало разницы между артериями и венами: для обозначения тех и других использовалось слово φλέβες — сосуды, и лишь в позднейшей традиции φλέβες стало обозначать непосредственно «вены». Считается, что Праксагор первым вводит важное в практическом плане различие между артериями и венами, однако по-настоящему определяющими в клиническом плане следует считать работы Герофила. Герофил считал, что динамика сокращения и расширения артерий определяется сердечной деятельностью. Это предположение прекрасно сочетается с его тезисом о том, что в артериях содержится не только «жизненный дух», но и кровь. При таком взгляде функция артерий как переносчиков питания для органов и тканей понимается совершенно верно; ведь функции поддержания нормальной жизнедеятельности частей тела как раз и должны быть обеспечены как кровью, так и соответствующим видом пневмы. Гален впоследствии поддержал и развил эту точку зрения, основываясь на традиции Гиппократа — Герофила в осознании артериального кровотока как способа обеспечения жизненных функций организма. В этом контексте оценка пульса пациента приобретала первостепенное значение.

Согласно Герофилу, пульс состоит из двух частей — систолической и диастолической, — отражающих сокращение и расширение артерий. Расширение (или диастолическая фаза пульса) трактовалось Герофилом как возврат к правильному и естественному состоянию стенок сосудов. Гален полагал, что подобное суждение Герофила обусловлено наблюдением видимого просвета артерий при вскрытии мертвых тел. Современному читателю это покажется неразумным, ведь смерть, очевидно, нельзя трактовать как естественное состояние живого организма. Это яркий пример того, что необходимо учитывать общефилософские представления врачей (т. е. «картину мира» ученого) при анализе их, казалось бы, сугубо медицинских воззрений. С точки зрения Герофила и Галена, в мертвом теле наблюдается состояние артерий как таковых, не испытывающих внешних воздействий со стороны других систем человеческого тела, а в живом организме на стенку артерии осуществляется внешнее воздействие, придающее дополнительную силу (ενέργεια). Соответственно, сужение артерий является следствием наличия этой дополнительной силы, а не их естественным состоянием. Именно поэтому Герофил связывает ощущаемый врачом при объективном исследовании артериальный пульс с его систолической фазой. Современному врачу это может показаться само собой разумеющимся. Однако это было важным открытием, ведь во времена Герофила (и вплоть до Галена) единства суждений по этому поводу не было. Ни методисты, последователи Эрасистрата, ни пневматики не верили в то, что в артериях содержится кровь, — по их мнению, в артериях циркулировала только пневма. Кроме того, многие из них, вслед за Праксагором, не видели связи между сердечной деятельностью и пульсацией артерий. Для Герофила эта связь была очевидной, что и привело к так называемому генерическому описанию пульса, разработанному им. Именно эту трактовку происхождения и значения пульса разделял Гален.

По мнению Герофила, пульс, наблюдаемый у разных пациентов, может отличаться по объему (массе), размеру, скорости, интенсивности (силе) и ритму. Различия наблюдений пульса могут легко распознаваться как отличные друг от друга по ритму, размеру, скорости и интенсивности. Однако пульс с одинаковым ритмом может отличаться скоростью, размером и интенсивностью. Эти соображения дают ключ к клинической классификации пульса по отношению к симптомам разных болезней.

Интенсивность пульса может меняться в зависимости от силы жизненного духа, циркулирующего в артериях. В случае избыточной силы этого вида пневмы пульс будет сильным, при недостаточной — слабым. Ритм пульса, таким образом, является движением, которое регулируется во времени[180]. Таким образом, становятся понятными рассуждения Галена о диагностике по пульсу. Особенности пульса, характерные, по мнению Галена, именно для четырехдневной лихорадки, при которой «начало и конец движения в сосудах оказываются гораздо более быстрыми, чем средняя фаза, при трехдневной же лихорадке бывает не так, ведь при ней такое ускорение бывает небольшим и только в самом начале и в самом конце» (I, 5).

Переходя к описанию перемежающихся лихорадок, Гален подчеркивает их «влажный» характер, уподобляет «дымному жару», смешанному с большим количеством пара (I, 6). Очевидно, что состояние гипертермии ассоциируется с патологическим преобладанием первоэлемента огня, который «тушится» «сильной влажностью». Из этого, как