Сочинения. Том 2 - Гален Клавдий

Сложные заболевания способны быстро подорвать возможности организма пациента сопротивляться им. Гален-философ вспоминает о «жизненном духе» (или «жизненной силе») — одном из трех видов пневмы, исходящем из сердца. О его недостатке мы, разумеется, можем судить по слабому пульсу. «Сила, исходящая из печени и называемая питательной», также иссякает по мере угасания организма, что «определяется по выделениям, в которых сначала появляется кровь, и они становятся водянистыми и немногочисленными, а потом они становятся плотными, как отстой оливкового масла». Недостаток же силы, исходящей от мозга, «которую некоторые называют душевной», определяется по слабости преднамеренных движений (I, 13). В конечном счете при сложном заболевании, когда все опасности, таящиеся в непредсказуемом приступообразном течении лихорадки, отягощаются какой-либо патологией, крайне важен правильный прогноз. Именно меры, принятые при наступлении максимального обострения, могут помочь переломить ситуацию: «Лучше же всего в таких случаях постараться спрогнозировать развитие болезни и сделать все это заранее, до приступа. И в тех случаях, когда больной во время приступа болезни теряет сознание из-за обезвоживания, лучше всего постараться предугадать такое развитие в самом начале приступа» (I, 13).

Наблюдая за пациентом, врач должен быть крайне внимателен, чтобы при изобилии разнообразных симптомов не упустить верное понимание самого заболевания, — это особенно важно при так называемых сложных болезнях. Следует внимательно оценить болевой синдром: локализацию боли, ее интенсивность и характер. В этом контексте очень интересен клинический пример, разбираемый Галеном (I, 14): пациент жалуется на головную боль, которая причиняет ему наибольшее страдание. Однако в процессе обследования врач может выяснить, что пациент страдает изжогой или каким-либо заболеванием желудка. В таком случае искусственно вызванная рвота может вызвать облегчение, и в рвотных массах будет содержаться либо слизь, либо желчь. Таким образом, Гален дает понять, что за симптомами, проявляющимися в одной части тела, может стоять болезнь совершенно другой. Любой современный врач прекрасно понимает значимость подобных рассуждений: например, жалобы пациента на боль в области сердца могут быть проявлениями заболевания грудного отдела позвоночника или желудка.

В случае если у пациента нет болезни желудка, следует изучить локализацию боли («простирается ли боль по всей голове, или является более сильной в одной ее части») и ее характер (она ощущается как «тяжесть в голове или носит тянущий, ноющий характер, является пульсирующей или «кусающей»). Тяжелая боль, по мнению Галена, — признак переполнения, а «кусающая» — «едкости паров или соков». Следующим этапом должно стать объяснение причин такого переполнения или едкости и лечебное воздействие на эти причины. Здесь Гален обращается к очень важному в его клинической системе понятию «кризис». Еще раз подчеркнем, что кризис болезни, в понимании Галена, означает нечто существенно отличающееся от современной дефиниции этого термина. Кризис, по Галену, не всегда означает ухудшение состояния организма пациента: это просто момент достижения патологическим процессом некой точки, в которой возникает возможность его разрешения. Неправильная лечебная тактика, выбранная врачом в момент кризиса, сопряжена с возможным ухудшением состояния пациента или даже его смертью. Именно поэтому Гален постоянно предостерегает от диагностических ошибок, главной из которых он считает неверную классификацию болезни. Не случайно именно с предостережения от неверной классификации он начинает разбираемый нами трактат. Здесь необходимо пояснить: неверная классификация на языке Галена-врача означает то, что в наши дни мы называем неверной диагностикой. Ввиду крайней ограниченности своих инструментальных возможностей Гален вынужден в основном наблюдать за пациентом, готовясь в нужный момент использовать доступный арсенал терапевтических средств. Именно поэтому его рассуждения о кризисах несколько фаталистичны: если, по расчетам врача, кризис соответствующей болезни должен наступить на седьмой день, то при минимальных усилиях «и при малом потрясении природы может случиться разрешение болезни через обильные выделения». На шестой день требуются «великие приготовления», которые часто не приводят к разрешению. Однако даже если разрешение на шестой день и наступает, «то оно небезопасно и ненадежно». Ожидание кризиса должно осуществляться в режиме активного динамического наблюдения за пациентом, ведь «любому кризису предшествует состояние, когда больной начинает тяжело переносить свою болезнь». По логике Галена, разрешение кризиса происходит через разные выделения: больному может стать легче после обильного носового кровотечения, интенсивных выделений или испражнений. Отметим, что такая логика активного наблюдения за пациентом останется основой клинической практики вплоть до второй половины XIX в., — достаточно почитать труды, например, Р. Вирхова[181]. Отсюда следует весьма жесткий вердикт Галена в отношении коллег, не владеющих искусством прогностики: «Мне же кажется, что совсем не сложно, имея те или иные признаки предстоящего кровотечения, прогнозировать его; напротив, мне кажется, что не сделать такой прогноз — нелепо и признак невежества. Однако из-за легкомыслия современных врачей удивительным кажется даже то, что совершенно не удивительно. Ведь по перечисленным выше признакам несложно определить, пойдет ли кровь из левой или из правой ноздри» (I, 14). На этом завершается первая книга Галена к Главкону о методе лечения, задачей которой было рассуждение о сложных болезнях, затрагивающих организм в целом.

Во второй книге трактата повествуется о подходах ее автора к заболеваниям отдельных частей тела. Первой из таких болезней является воспаление. Гален сразу же отмечает обязательное для этого заболевания сочетание местных и общих явлений — жара, лихорадки и кожных проявлений. Воспаления, по его мнению, делятся на два вида — влажные и сухие. Влажные воспаления являются следствием патологического притекания горячих соков к той или иной части тела, сухие развиваются, «когда нечто не притекает, но часть тела жжет ее собственный жар». Влажное воспаление классифицируется в зависимости от патологического преобладания той или иной жидкости: «когда натекает кровь», «когда натекает желтая желчь», когда имеется «и то, и другое» (II, 1).

Итак, воспаления бывают разные, но все они сопровождаются лихорадкой и сильным, палящим жаром. Вместе с тем разные воспалительные заболевания имеют свои особенности течения и, соответственно, требуют разного лечения (один подход к герпесу, другой — к рожистому воспалению и т. п.). Болевой синдром при воспалительном заболевании, по мнению Галена, обусловлен сжатием ткани изнутри под давлением патологически накопившейся жидкости. Причиной его может быть любое внешнее воздействие (рана, ушиб, разрыв, вывих или перелом). Однако дополнительно необходимо, чтобы где-то в теле скопилось чрезмерное количество соков и горячий сок излился в какое-либо место, — такое слабое место и создается посредством внешнего воздействия. Именно этим обусловлено развитие местных воспалительных реакций. «Также эту часть тела покрывает краснота, как бывает у омывшихся горячей водой, обжегшихся огнем или нагревшихся каким-либо иным образом. Этот вид страдания и стал причиной того, как был назван весь этот тип заболеваний, поэтому он и называется “воспаление”, причем это название прижилось и для многих других видов заболеваний, близких этому»