Справочник семейного доктора - Коллектив авторов

Физиология и патология беременности

Беременность вызывает адаптивную перестройку всего организма женщины. Изменения затрагивают все органы и системы, поэтому крайне важно знать, где во время беременности проходит граница между нормой и патологией.

Изменения в сердечно-сосудистой системе

В I триместре развивается физиологическая дилатация всех гладких мышц под воздействием значительных количеств эстрадиола, что приводит к снижению артериального давления на 5—15 мм рт. ст. К 20 неделям беременности уровень артериального давления достигает первоначальных цифр и держится таким до родов. Повышение артериального давления во II триместре свыше 130/80 мм рт. ст. и в III триместре свыше 140/90 мм рт. ст. свидетельствует о развитии гестоза.

Объем циркулирующей крови начинает возрастать с трех месяцев и достигает максимума к тридцати шести неделям. При этом объем плазмы повышается на 30–50 %, тогда как объем эритроцитов увеличивается на 12–25 %. Имеет место физиологическая аутогемодилюция, которая характеризуется средним показателем гемоглобина 100–110 г/л. Сердечный выброс повышается на 15–20 %. Увеличение ударного объема может приводить к появлению «невинного» систолического шума, который особенно часто локализуется на легочной артерии в точке Боткина, реже – на верхушке сердца. Во II триместре повышение артериального давления и увеличение ОЦК при нормализовавшемся сосудистом тонусе нередко могут приводить к развитию варикозной болезни.

Умеренная или выраженная тахикардия во время беременности – результат активации симпатического отдела вегетативной нервной системы, обычно она не превышает 90–95 ударов в минуту.

Со стороны дыхательной системы изменения сводятся к учащению числа дыхательных движений до 20–22 в минуту, что является результатом гипокапнии. Снижение парциального давления углекислого газа приводит к стимуляции дыхательного центра и, как следствие, учащению дыхания. Газообмен в легких ухудшается за счет гиперкринии – увеличения количества слизи в мелких бронхах.

Желудочно-кишечный тракт

Во время беременности снижение тонуса гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта приводит к двум основным клинически значимым эффектам: запорам и разнообразным рефлюксам (дуодено-гастральным, желудочно-пищеводным и пр.). Развивается дискинезия желчевыводящих путей, а также дисбиоз кишечника при попадании желчи в тонкую кишку. Атония или гипотония желчного пузыря провоцирует холестаз в 100 % случаев, поэтому всем беременным показан отвар (сироп) шиповника, а также короткие курсы препаратов, нормализующих моторику кишечника (метоклопрамид).

Снижение тонуса гладких мышц в I триместре приводит к рефлюксам и в мочевыводящей системе, что является предраспологающим фактором для развития восходящей инфекции. Уже в ранние сроки беременности имеет место увеличение почечного кровотока, фильтрации и экскреции воды и электролитов. Кроме того, снижается почечный барьер для белка и глюкозы, что может вызывать протеинурию после приема белковой пищи (яйца, рыба) и глюкозурию. Содержание креатинина в сыворотке падает, а клиренс креатинина возрастает, особенно к концу беременности.

Эндокринная система

Особенно серьезная перестройка захватывает работу эндокринной системы. Беременность вызывает активацию выработки тропных гормонов гипофиза, эффектами которых являются гипергликемия и явления гиперкортицизма. Мобилизация жира и гликогена из депо приводит к их избыточному накоплению после родов. Происходит активизация функции щитовидной железы: если до беременности наблюдался гипотиреоз, то в период беременности будет отмечен рост щитовидной железы, посредством чего достигается состояние эутиреоза. Если до беременности имел место гипертиреоз, с ее наступлением он усилится с возможным развитием тиреотоксикоза.

Активация функции надпочечников приводит к более значительному повышению адреналина (гиперадреналемия) при относительно низком уровне альдостерона, особенно во II–III триместрах. Результатом является вымывание калия и задержка натрия, что дискутируется как один из возможных механизмов развития гестозов. Нарушения сердечной деятельности при гипокалиемии сводятся к аритмиям по типу предсердных экстрасистолий, а также транзиторному повышению артериального давления – по типу нейроциркуляторных дистоний.

Повышение уровня глюкокортикоидов, необходимое для иммунодепрессии в системе «мать – плод», приводит к генерализованному снижению иммунитета. Поэтому во время беременности наиболее часто встречается генитальный канди-доз, возрастает частота инфицирования мочевыводящих путей и других урогенитальных инфекций, банальных ОРЗ.

Электролитные изменения

В биохимическом анализе крови, помимо упомянутых электролитных изменений, может отмечаться снижение уровня альбуминов и повышение уровня глобулинов. В остальном показатели должны оставаться неизменными. Из диагностических тестов во время беременности не используют пробы на дезорганизацию соединительной ткани, поскольку все они будут в любом случае положительными.

Беременность и экстрагенитальная патология

Семейный врач наблюдает беременных с самой различной экстрагенитальной патологией, и ему гораздо легче, чем акушеру, оценить степень риска для здоровья и жизни пациентки при том или ином заболевании, на фоне которого развилась беременность или которым она осложнилась. В настоящее время число женщин, страдающих экстрагенитальной патологией (ЭГП) и желающих иметь ребенка, неуклонно возрастает. Семейный врач наблюдает их до беременности, во время беременности и после родов, поэтому в его задачу входит как прегравидарная подготовка своих пациенток, желающих стать матерями, так и обеспечение максимально физиологичного протекания беременности на фоне постоянной коррекции ЭГП.

Артериальная гипертензия и беременность

Вне беременности повышенным считается артериальное давление, превышающее цифры 140/90 мм рт. ст. В период беременности при таком уровне начинается нарушение маточно-плацентарного кровообращения. Если до беременности женщина страдала гипотонией, то повышение систолического давления на 30 % и диастолического – на 15 % свидетельствует о гестационной гипертензии.

Различают функциональные нарушения регуляции сосудистого тонуса, приводящие к повышению артериального давления, – вегето-сосудистые дистонии, которые встречаются у 45 % беременных, и гипертоническую болезнь, которая проявляется, по разным данным, от 4 до 30 % беременных. Для состояния маточно-плацентарного кровообращения крайне неблагоприятны резкие и быстрые колебания артериального давления, сказывающиеся на состоянии как матери, так и плода. Артериальная гипертензия является одним из предрасполагающих факторов, приводящих к преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, причиной гипертензионной энцефалопатии, нарушений мозгового кровообращения, отслойки сетчатки и кровотечений. Гестоз второй половины беременности особенно тяжело протекает на фоне гипертонической болезни.

Вегето-сосудистая дистония по гипертоническому типу может встречаться у беременных любого возраста. Обычно артериальное давление повышается при отрицательных эмоциях, стрессах, легко купируется седативными средствами. Повышаются только цифры систолического давления, тогда как диастолическое остается на прежнем уровне. Эссенциальная артериальная гипертензия характеризуется повышением, как систолического, так и диастолического давления, обычно у женщин старше 30 лет. Беременность заканчивается благополучно у женщин с первой и (при соответствующем лечении) 2А степенью гипертонии (классификация Мясникова). 2Б и 3 степень гипертонии является противопоказанием к пролонгированию беременности.

Повышение артериального давления впервые отмечается обычно до 20 недель беременности. Семейный анамнез отягощен. Отмечается ретинальный ангиосклероз, незначительная альбуминурия. Необходимо проводить дифференциальную диагностику с изолированной гипертензивной формой гестоза, главное отличие которого от гипертонической болезни заключается в том, что артериальное давление стабильно высокое, без суточных колебаний. Кроме того, при гестозе обычно есть и другие симптомы: большая прибавка в весе, скрытые или явные отеки и т. д. Реноваскулярная гипертензия отличается стойким повышением артериального давления, резистентностью к терапии, молодым возрастом пациенток. Артериальное давление сохраняется высоким уже в I триместре.

Лечение

Гипертонический криз, стойкое ухудшение самочувствия, гиперрефлексия – показания к экстренной госпитализации беременной в акушерский стационар. Амбулаторное ведение беременных с артериальной негестационной гипертензией предусматривает комплекс мероприятий по нормализации психологического состояния женщины (учитывая психосоматическую природу заболевания): длительные пешие прогулки в лесопарковой зоне, физиологический сон, растительные седативные средства (валериана, пустырник), беседы с родственниками с целью создания оптимального психологического климата в семье. Необходимо в полном объеме использовать возможности лечебного питания: стол № 5 по Певзнеру, ограничение поваренной соли не более 5 г в сутки, дополнительное введение в рацион свежих овощей и фруктов.