Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике - Эдуард Айламазян

Эти задачи решаются с использованием ряда фармакологических препаратов: анальгетиков, спазмолитиков, седативных средств, антагонистов кальция, β-адреномиметиков, нестероидных противовоспалительных препаратов.

Анксиолитическое, седативное и снотворное действие оказывает сочетание диазепама с пипольфеном или димедролом. Дозировки этих препаратов следующие:

• диазепам (седуксен) – 2 мл 0,5 % раствора в/м или в/в;

• пипольфен (дипразин) – 1 – 2 мл 2,5 % раствора в/м или в/в;

• димедрол – 1 – 2 – мл 1 % раствора в/м.

Для снятия болевого синдрома можно использовать 2 % раствор промедола, который вводится в/м в количестве 1 – 2 мл или 5 мл баралгина в/в или в/м.

Патогенетически обосновано применение спазмолитических средств, которые не только устраняют дискоординированные сокращения миометрия, но и улучшают маточно-плацентарный кровоток. С этой целью назначают внутримышечные инъекции 2 % раствора но-шпы по 2 мл, или 1,5 % раствора ганглерона по 2 мл, или 2 % раствора папаверина по 2 мл.

Наибольшим токолитическим эффектом, снимающим болезненные беспорядочные сокращения матки и одновременно способствующим подготовке шейки матки к родам, обладают β-адреномиметики. Кроме того, эти препараты улучшают маточно-плацентарный кровоток и тем самым оказывают благоприятное действие на состояние внутриутробного плода. Однако практический врач должен помнить, что β-адреномиметики могут вызывать тахикардию, снижение АД, потливость, тошноту, которые ликвидируются назначением антагонистов кальция (изоптин, верапамил, нифедипин). Вводят β-адреномиметики в/в капельно, для чего 0,5 мг партусистена, алупента, бриканила или 10 мкг гинипрала разводят в 250 – 500 мл физиологического раствора либо 5 % глюкозы. Инфузию начинают с 20 кап./мин и постепенно увеличивают до 40 кап./мин.

Препаратами выбора для проведения токолиза у беременных с патологическим прелиминарным периодом, имеющих противопоказания к применению β-адреномиметиков (тиреотоксикоз, глаукома, сердечно-сосудистые заболевания с нарушением сердечного ритма, врожденные и приобретенные пороки сердца), являются нестероидные противовоспалительные средства. С этой целью рекомендуются ибупрофен (400 мг) или напроксен (500 мг) перорально. Механизм действия нестероидных противовоспалительных препаратов связан с ингибированием активности фермента циклооксигеназы, катализирующего образование простагландинов из арахидоновой кислоты.

Одновременно на фоне токолитической терапии при отсутствии оптимальной биологической готовности к родам для «созревания» шейки матки применяется простагландин Е2 (динопростон, препидил) в виде геля (0,5 мг) интрацервикально.

Благоприятным результатом лечения считается либо спонтанное начало регулярной родовой деятельности, либо сформировавшаяся готовность организма беременной к родам. Во втором случае при «зрелой» шейке матки вскрывают плодный пузырь и, если через 2 ч не появляются регулярные схватки, проводят родовозбуждение.

Неэффективность лечения в сочетании с отягощенным акушерским анамнезом, тазовым предлежанием плода, крупным плодом, экстрагенитальными заболеваниями, гестозом или появлением признаков гипоксии плода служит показанием для окончания беременности операцией кесарева сечения.

2.3. ПЕРВИЧНАЯ СЛАБОСТЬ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Первичная слабость родовой деятельности – наиболее часто встречающаяся разновидность аномалий родовых сил. Она осложняет течение родового акта у 8 – 9 % рожениц. В 80 % случаев роженицы являются первородящими. В основе первичной слабости схваток лежит снижение базального тонуса и возбудимости матки, поэтому данная патология характеризуется изменением темпа и силы схваток, но без расстройства координации сокращений матки в отдельных ее частях.

Клиника. Клинически первичная слабость родовой деятельности проявляется редкими слабыми непродолжительными схватками с самого начала I периода. По мере прогрессирования родового акта сила, продолжительность и частота схваток не имеют тенденции к нарастанию либо увеличение этих параметров выражено незначительно. Такая родовая деятельность приводит к замедленному сглаживанию шейки матки и раскрытию маточного зева; отсутствует поступательное движение предлежащей части плода по родовому каналу.

Первичная слабость часто возникает на фоне преждевременного излития околоплодных вод или сопровождается ранним разрывом плодного пузыря. Длительный безводный промежуток и затяжное течение родов способствуют развитию хорионамнионита, инфицированию плода, его гипоксии и даже гибели.

При отсутствии лечения или при несвоевременно начатом и неправильном лечении первичная слабость родовой деятельности может продолжиться, распространяясь на весь период раскрытия, и перейти в слабость потуг. Известно, что через 12 ч родовой деятельности наступает психическая и физическая усталость роженицы, постепенно исчерпываются энергетические ресурсы миометрия. В таких случаях роды через естественные родовые пути могут стать невозможными.

У женщин со слабостью родовой деятельности значительно чаще наблюдается осложненное течение последового и раннего послеродового периодов.

Диагностика. При внимательном наблюдении за роженицей диагностика первичной слабости родовой деятельности не представляет особых затруднений. Она основывается на трех основных проявлениях:

1) оценка основных показателей сократительной деятельности матки;

2) замедленный темп раскрытия маточного зева;

3) отсутствие поступательного движения предлежащей части плода.

Оценка родовой деятельности производится традиционными методами на основании показателей, характеризующих тонус матки, силу (интенсивность), продолжительность и частоту схваток. Параметры сократительной деятельности матки необходимо оценивать в динамике на протяжении 2 – 3 ч.

Тонус матки и характер схваток определяют либо пальпаторно, либо с помощью наружной (чаще) и внутренней (реже) гистерографии.

При пальпаторной оценке родовой деятельности проводят хронометраж схваток, определяя частоту их наступления в минутах и продолжительность – в секундах. Чтобы получить представление о координации сокращений правой и левой половин матки, необходимо пальпировать эти отделы обеими руками одновременно. Пальпация дна, тела и нижнего сегмента дает возможность определить интенсивность и длительность сокращений дна и тела матки по сравнению с нижним сегментом. Эти, казалось бы, простые требования к пальпаторной оценке характера схваток не всегда точно выполняются акушерами, особенно не имеющими большого опыта работы, поэтому полученные результаты могут страдать неточностью и субъективизмом.

Более точные сведения можно получить на основании регистрации схваток с помощью гистерографии (токографии). В практическом акушерстве повсеместное распространение получил метод наружной кардиотокографии с синхронной регистрацией сердцебиения плода в силу простоты применения и достаточной точности результата. Полученные характеристики сравнивают с эталонными параметрами при нормальном течении родового акта. Известно, что схватка в латентную фазу I периода родов продолжается 60 – 90 с, т. е. в 2 раза длительнее, чем это кажется при пальпации матки. Сила схваток нарастает от 25 до 40 мм рт. ст. Частота схваток определяется количеством их за 10 мин. При нормальном течении родов число схваток за этот промежуток времени может достигать 2 – 3. Для оценки маточной активности Н. А1vares и R. Caldeyro-Barcia в 1952 г.

предложили использовать единицы Монтевидео (ЕМ), которые определяются умножением силы сокращений матки в мм рт. ст. на число схваток за 10 мин. В латентную фазу I периода родов маточная активность, постепенно увеличиваясь, равняется 90 – 120 ЕМ. Тонус матки можно определить, используя внутреннюю токографию: в начале родового акта он равен 8 – 12 мм рт. ст.

Цифровые показатели параметров схваток, не достигающие указанных величин, свидетельствуют о недостаточной родовой деятельности. Если при наблюдении за характером схваток, продолжающемся в течение 2 – 3 ч, не отмечается явной тенденции их к усилению, диагноз слабости родовой деятельности становится весьма вероятным.

Исчерпывающее подтверждение этому диагнозу дают результаты влагалищного исследования. Отсутствие структурных изменений шейки матки указывает на прелиминарный период. В пользу родов, осложненных первичной слабостью сократительной деятельности матки, говорят данные о раскрытии зева, не соответствующие ожидаемым. Известно, что в течение I периода родов различают латентную и активную фазы (Friedman E., 1955) (рис. 2).

Рис. 2. Партограмма: I – первородящие; II – повторнородящие

Латентной фазой считается промежуток времени от начала регулярных схваток до появления структурных изменений в шейке матки (до раскрытия маточного зева на 4 см).