Зависимость и ее человек: записки психиатра-нарколога - Марат Агинян

аддикты дорого платили за свою аддикцию, чтобы через некоторое время сорваться и снова лечь на детокс.

Но через какое-то время власть в больнице поменялась, я стал работать наркологом первичного приема, а потом – наркологом в стационаре. И я понял: настало мое время, я выстрою работу таким образом, чтобы и клиника благоденствовала, и пациенты получали адекватную помощь, и трезвость у них была как можно более долгой и качественной.

Нет, у меня не получилось. Вообще вся система оказания наркологической помощи, что государственная, что частная, основана на принципиально неустранимой ошибке в уравнении «зависимость – это болезнь, и ее лечит врач». В вопросе о природе зависимости не достигнут научный консенсус; формально зависимость – расстройство, но по своей природе это результат научения, это то, чему мозг научился, и без прямого активного участия самого зависимого его мозг не переучится. У меня не получилось совершить революцию в частной наркологической клинике. В ней все шло как шло. Да, новая власть смогла сместить соотношение сил в пользу врачей, многие координаторы были уволены, полномочия оставшихся были сильно сокращены, врачи сами принимали решения по лечебному плану исходя из чисто медицинских, а не коммерческих соображений. И это, кстати, привело не к снижению, а к повышению продаж. На первичном приеме с пациентами обязательно беседовали наркологи, а не координатор. Одним из этих наркологов был я, вторым – Евгений, мой друг. И здесь, в кабинете первичного приема, я снова осознал, как важно уметь слушать.

3

С той секунды, когда человек заходил в кабинет, и до того момента, как он от меня выходил, я думал не о том, сколько клиника заработает на нем денег. Акценты были расставлены иначе. На первом месте была жизнь. Жизнь и здоровье пациента. Так утверждает медицинская этика, к этому привел меня мой тяжелый врачебный опыт. Передо мной сидит живой человек. У него есть лицо, имя, история. Его беспокоит что-то, что привело его сюда. Его отношения с алкоголем. Его отношения с людьми. Его отношение к работе. Его отношение к себе. Его отношение к жизни. Он напуган, подавлен или раздосадован чем-то. Чем-то, что имеет или не имеет прямую связь с алкоголем. Он употребляет, чтобы хотя бы временно уйти от этих неприятных переживаний. Но он уходит от них, платя за это высокую цену: сам алкоголь приводит к новому кругу проблем и переживаний. Он и от них пытается бежать привычным аддиктивным способом, хоть и осознает абсурдность такого бегства. Он пытался остановиться. У него получается, но ненадолго. Он срывается. Снова останавливается. На этот раз «навсегда». Но… снова срыв. Он в отчаянии. Он не доверяет себе. В нем будто живут два человека, и у каждого свои соображения об алкоголе и трезвости, о целях, ценностях и жизни. И он приговорен к пожизненной муке находиться в этой двойственности.

Беседуя с людьми, вынужденными постоянно торговаться с собой, бороться, поддаваться, уходить в запой, сокрушаться, снова пробовать и снова проигрывать, я пришел к пониманию, что сам стиль беседы с ними должен быть другим, учитывающим эту их неустранимую двойственность. Перед тобой не просто человек. Перед тобой человек, в котором очень сильны аддиктивные мотивы и в то же время присутствует здоровое, чисто человеческое желание жить достойной жизнью. Причем одно с другим сильно переплетено, и бывает так, что в пределах одного предложения звучит и что-то здоровое, и что-то аддиктивное. «Я хочу сохранить семью, жена сказала, что подаст на развод, но в выходные мы с друзьями собираемся в баню, и, видимо, я там буду пить», – говорит один. «Я перенес острый панкреатит. Такую сильную боль никогда в жизни не испытывал, но мне очень нравится крафтовое пиво, я буду пить по чуть-чуть, хотя вижу, что пить мало у меня не получается», – говорит другой. «Я понимаю, что это зависимость, что я несвободен. Само это осознание меня удручает. Я бы не хотел быть зависимым, поэтому заменю бухло на травку», – говорит третий.

Я понимал, что каким-то образом нужно создавать перевес в сторону здоровых мыслей. И стал пробовать. День за днем. Я записывал свои соображения, открытия, озарения. Делился с Евгением. Он делал то же самое в соседнем кабинете. Для профессионального развития это важно – делиться с коллегой тем, как прошла клиническая беседа от начала до конца, как пациент коммуницировал, на чем делал акцент, как ты с ним вел диалог, в какой момент и каким образом помог ему принять решение, какие ошибки допустил. Коллега добавлял к этому свои соображения, я включал это в свою систему знаний и шел работать дальше. Наши перекуры (да, я тогда еще курил) развивали нас.

Однажды ко мне на прием пришла женщина средних лет. История ее алкогольной жизни была банальна и скучна: работает бухгалтером, вынуждена терпеть грубость начальника, после работы снимает стресс пивом. Год за годом количество пива растет. И знаете, что мне запомнилось из этой беседы? Ничего. Ничего не запомнилось. Однако через семь лет эта женщина мне написала: «Еле вас нашла. После одной простой беседы я была трезва семь лет, и мне это нравилось. И стресс куда-то ушел. Я подозреваю, он был связан не с начальником, а с алкоголем. В общем, все было хорошо. Но… Недавно я выпила. Чистая глупость – просто подумала, что сейчас в этом уже нет опасности. Но я недооценила зависимость: моя тяга снова вернулась, да и стресс тоже». Я был ошеломлен. «Что это была за беседа? Что я вам такое сказал семь лет назад?» – «Это была обычная беседа. Вы мне ничего такого не сказали. Но вы меня выслушали. И пока я рассказывала, что со мной происходит, мне самой стало очевидно, что я хочу и могу бросить и что это решит мои проблемы. Поэтому найдите для меня время, доктор. Мне нужна беседа».

Такие истории помогают по-другому смотреть на вещи. Помогают откладывать в сторону дисульфирам, налтрексон и что там еще рекомендуют авторитетные инстанции – и внимательно слушать людей. Один человек бросил пить, потому что не хотел подвести Бога. Он пожаловался на шум в голове, кто-то из врачей предположил, что этот шум связан с сосудистой патологией, и направил его ко мне как к кардиологу.

– Этот шум со мной два года, доктор. Но он не связан с давлением, если вам интересно мое мнение. Это психический шум.

– Психический шум?

– Именно так. У меня была белая горячка. Я пил много водки, очень много. Допился до белой горячки. Перестал спать. Два дня блуждал по квартире в каком-то волшебном тумане. И вот открылась дверь и ко мне зашел Бог.

– Бог зашел к вам?

– Да, Бог пришел ко мне. «Здравствуй, Николай». – «Здравствуй», – говорю. «Как дела?» – «Не жалуюсь, спасибо». – «Налей мне попить». Я налил ему воды. Он выпил. Выпил и говорит: «Я пошел дальше. А ты береги себя. Ты хороший мужик, Коля. Только пьешь много». И мне после этого стало стыдно. Я подумал: сам Господь спустился ко мне. Не наказать пришел, не учить жизни, не читать мне мораль. Он просто попросил воды и сказал, что я хороший мужик. Я не имею права подвести его. Потому и бросил бухать. Бросил сам, без лекарств, без капельниц. Поначалу мучался, но постепенно привык и живу теперь с ясной головой. Шум только вот. Вы скажете, это была белая горячка. Так я это и сам знаю, я же с этого и начал, и шум мой оттуда же. Может, Богу виднее, к кому когда приходить, я в этом не силен. Но это не так важно. Мне важно, как со мной поговорили.

4

Часть мыслей, чувств, желаний зависимого как бы обособляется, отходит от нормальных человеческих переживаний и будто живет своей жизнью. Некоторые мои коллеги эту часть психики пациентов описывают как личность внутри личности и называют «аддиктивной псевдоличностью». Личность, внутри которой завелась такая «псевдоличность», слышит в себе и свой голос, и голос этой самой псевдоличности. Это создает большую путаницу. Позже, познакомившись с мотивационным интервьюированием Уильяма Миллера и Стивена Роллника, я узнал выражение «лес