Зависимость и ее человек: записки психиатра-нарколога - Марат Агинян

это остроумная уловка, позволяющая наркологу внушить зависимым уверенность в том, что они не хотят или не могут выпивать. Но уловка оказалась обескураживающе примитивной и циничной.

– Тут ничего особенного нет, – сказал мне куратор. – Рассказываешь больному сказку и вводишь любой препарат.

– И все?

– В общем-то да. Сказка должна быть хорошей.

– А препарат?

– Принято вводить что-то такое, что вызывает крайне неприятные ощущения, но при этом не вредно для здоровья. Сам Довженко использовал хлорэтил. Он орошал хлорэтилом зев больного. Открывал ему рот и прыскал эту гадость прямо в горло. В наше время обычно применяют магния сульфат или никотиновую кислоту. Внутривенно. Или пирогенал.

– Получается, зависимым помогает… сказка?

– Если она хорошо рассказана, то да.

– Неужели они в это верят?

– Ну, ведь верят же они, что, выпивая, будут лучше себя чувствовать? Верят. Несмотря на тяжелые последствия наутро и вполне очевидные потери в разных сферах жизни. Одно это уже говорит об очень сильной наивности алкоголиков.

– Но ведь сказка и препарат – это обман!

– А алкоголь – это не обман? Алкоголик живет в обмане. Он не переносит правды. С ним нельзя говорить так: «Послушай, быть нормальным – значит отвечать за свои действия и бездействие, работать, заботиться о себе и близких, переносить житейские трудности и жизненные испытания, целеполагать и планировать, взрослеть, стареть и умирать». Он этого не выдержит. Он на это не согласен. Он предпочитает пить, чтобы избежать предельно ясного осознания того, что жизнь от него требует направленных усилий. Ему проще впадать в алкогольное опьянение, чтобы не испытывать тяжесть жизни, обманывая себя, что все хорошо. Так почему бы нам его не обмануть ему же во благо? Почему бы не прибегнуть к абсолютно безвредной уловке, чтобы помочь ему побыть в трезвости? Хоть ненадолго, хоть на полгода или год? Ведь это тоже неплохо. Полгода, год, иногда и три и даже больше времени они прекрасно живут на кодировании, работают, помогают родным – что в этом плохого?

Знаете, он меня убедил. На тот момент опытный нарколог, мой куратор, убедил меня не только в том, что кодирование – это вынужденный обман, который пусть и временно, но помогает алкоголикам перейти в трезвость. Он убедил меня в другом, и я поверил, и ошибся, и находился во власти этой ошибки несколько лет: я поверил, что аддикция – неизлечимая болезнь. Лишь годы спустя благодаря постоянной практике и изучению новостей с научного фронта мне удалось разобраться в феномене зависимости достаточно хорошо, чтобы со всей уверенностью заявить: из болота зависимости можно проложить путь в стабильную, качественную трезвость, перебраться в нее и находиться там хоть всю жизнь, проживая ее осмысленно, достойно и счастливо. Но обо всем по порядку.

2

Наркологи по-разному относятся к так называемому кодированию. Александр Романович Довженко получил патент на этот способ «лечения» хронического алкоголизма в 1985 году. В патенте указано, что кодирование создает отрицательный условный рефлекс на алкоголь. Это отражает слишком наивное понимание патогенеза зависимости: один лишь условно-рефлекторный подход к терапии аддикций не может и не должен работать. Тем не менее в первое время кодирование пользовалось огромной популярностью, а сам Довженко – почетом и доверием. Вероятно, тут имели место эффект новизны, низкий уровень осведомленности общества, высокая внушаемость закодированных аддиктов (у Довженко была хорошо продуманная система отбора) и белые пятна в научном понимании феномена зависимости.

Но с годами участились сообщения о том, что кодирование не работает. В лучшем случае оно давало временный эффект. Чаще всего закодированные воздерживались от употребления алкоголя год. Некоторые дольше: два, три, пять лет. Однажды ко мне на первичную консультацию пришел городской чиновник – мужчина средних лет, невысокого роста, с застывшим выражением строгости на лишенном мимики лице. Он стал говорить медленно, тяжело, державно:

– Буду говорить я. Мне не нужно лечение. Мне нужен ответ. В молодости я понял, что отношения с алкоголем мне вредят. У меня были серьезные цели. Я понял, что надо делать выбор. Приехал к Довженко. Заплатил деньги. Он меня закодировал на всю жизнь. С тех пор я не пил двадцать пять лет. Ни капли. Все эти годы я говорил себе: «Я не пью, меня закодировал сам Довженко, вопрос закрыт». Я многого добился. Гораздо большего, чем мечтал в молодости. Но произошло вот что. Год назад в Париже в компании прекрасной дамы я выпил два глотка вина. Я сказал себе: «Двадцать пять лет трезвости – это ведь что-то значит». Оказалось, это не значит ровным счетом ничего. С того дня я пью каждый день. Я не могу остановиться. И у меня есть вопрос: почему?

Этот человек, сильный, строгий, властный, добившийся больших успехов, двадцать пять лет полагал, что трезвым его делает какое-то неведомое кодирование, а не он сам. И, судя по вопросу, он также полагал, что остановиться ему не дает что-то таинственное в нем самом.

Кодирование коммерчески выгодно наркологам. Мои коллеги назначают порой самые нескромные цены за свои сказочные услуги. Кодирование выгодно и алкоголикам. Выгодно психологически: при срыве есть кого винить. Возможно, именно поэтому миф о кодировании оказался столь живучим. Критике кодирования сопротивляются как наркологи, так и пациенты: ни тем ни другим не хочется терять свою выгоду. В ответ на аргументы о неэффективности кодирования звучат высказывания о правильном и неправильном кодировании: мол, сам Довженко и его ученики кодировали правильно, а все остальные – шарлатаны; или утверждения, что люди разные, метод не всем помогает одинаково хорошо; или о том, что пациент не выполнял предписания, которые ему дал кодировавший врач. И т. д. и т. п.

Со временем появилось множество «способов лечения» алкоголизма, наркомании и других расстройств зависимого спектра, использующих идею чудодейственного терапевтического вмешательства. Профессор Е. Крупицкий удачно, пусть и немного витиевато, определил наукообразное шарлатанство как «сциентистски декорированный шаманизм» и выделил следующие его виды в российской наркологии: фармакологический (разнообразные препараты, вызывающие «вегетативную бурю»), инструментальный (например, магнитное поле) и психотерапевтический (суггестия, гипноз, «25-й кадр»). Иногда можно встретить неплохие на первый взгляд тексты специалистов о том, что кодирование с применением фармпрепаратов – это все-таки психотерапия и нет в ней ничего плохого или ненаучного. Мне встречался термин «предметно-опосредованная суггестотерапия» (ПОСТ), что означает: лечить зависимого с помощью внушения, используя для этого некий предмет. Однако ПОСТ не охватывает всю полноту проявлений синдрома зависимости (об этом чуть позже), не признана мировым научным сообществом, не имеет доказательств эффективности. ПОСТ применяется с нарушением принципа информированного согласия пациента на проведение процедуры: пациент не знает, какую именно роль выполняет «предмет» в предметно-опосредованной терапии, ведь такое знание лишило бы смысла саму терапию. ПОСТ неэтична: пациент получает дезинформацию о своей проблеме, о ее решении, а также ложное ожидание, что избавится от проблемы событийным образом.

3

Итак, я узнал, что лечение зависимости сводится к кодированию, а кодирование – к хорошо рассказанной сказке. Это говорила наркологическая братия. Сами наркологи не стали делиться со мной своими терапевтическими сказками. В книгах по наркологии никаких сведений о кодировании не было, и я поначалу был озадачен и растерян. Но, немного подумав, я догадался, кого можно расспросить о кодировании. Конечно же, процедурную медсестру. И я с ней подружился. Тесно.

Терапевтические сказки наших наркологов оказались банальными, шаблонными, скучными. Никакой любви к нарративу, никакого уважения к интеллекту пациентов. Я удивлялся: как эта глупость может работать? «Я сейчас введу тебе этот препарат. Он осядет в твоей печени. В глубине печени он будет находиться долго. Тебя на какое время нужно закодировать?» – «На год». – «Я введу тебе годовую дозу. После введения препарата я дам тебе понюхать спирт. Ты лишь слегка понюхаешь его – и пойдет реакция». Процедурная сестра вводила никотиновую кислоту, доктор подносил вату, смоченную в спирте, к ноздрям пребывающего в священном трепете пациента, через минуту у того появлялся жар в теле, он краснел как рак и, стуча от страха клешнями, уползал в свою палату с уверенностью, что теперь именно так и будет, если он, упаси господь, выпьет.

Поначалу я решил, что уж моя-то терапевтическая сказка не будет