Зависимость и ее человек: записки психиатра-нарколога - Марат Агинян

пытался уловить следы программы, наблюдая за тем, как ребята самостоятельно проводят терапевтические группы. Да, в центрах были свои психологи. Они приезжали два-три раза в неделю и проводили групповую и индивидуальную терапию, но, за редким исключением, ребята не особо доверяли психологам и не называли работу психолога в списке факторов, способствующих их выздоровлению. Они сами научились проводить терапевтические группы и делали это весьма искусно. Во время группы реабилитанты выставляли на обсуждение те или иные проблемы из своей жизни: тяжелые отношения с родителями или супругами, тоску по детям, долги, ВИЧ-инфекцию и т. д. и т. п. Но, помимо этого, так же оживленно обсуждали будничные, даже мелкие, события, произошедшие в реабцентре: кто-то пересолил борщ, кто-то плакал в туалете, кто-то был пойман с сигаретой – эти эпизоды приобретали важное значение. Обсуждая их, ребята глядели на список эмоций, висящий на стене во всех центрах, и называли те, что имели отношение к ним в данный момент: «Я чувствую грусть»; «Я испытываю раздражение»; «Я ощущаю приподнятость и воодушевление». Собираться ежедневно, говорить о своих чувствах по поводу тех или иных событий – это и есть программа?

Возможно, программой можно называть то, что реабилитанты писали в своих тетрадях. Я просил, и мне давали полистать. Первые страницы обычно были хаотично исписаны, но потом записи обретали приличный вид, порядок, логику. Это мне показалось интересным. Я пытался понять, на какой вид психотерапии похоже то, что реабилитанты делают с собой, изучая себя и записывая свои выводы в рабочие тетради. С психотерапией в центрах было сложно: каждый психолог вносил что-то свое, и я встречал сомнительные по эффективности терапевтические интервенции, эклектично собранные в кучу. Арт-терапия, нарративная терапия, психодрама, психоанализ, экзистенциальная терапия, телесно ориентированная терапия, гештальт-терапия – все эти подходы каким-то образом сосуществовали и, на мой взгляд, скорее вносили путаницу, чем реально помогали. Читая рабочие тетради реабилитантов, я все больше склонялся к тому, что эта часть реабилитационной программы работает не благодаря практикуемым в центре психотерапевтическим методикам, а вопреки им. У меня сложилось впечатление, что не столь важно, что именно ребята пишут в своих тетрадях. Важно, что они пишут. Важно, что они задумываются о своем употреблении, своей жизни, своей личности. Сам факт, что детали их существования становятся предметом размышления, разбора и переосмысления, помогает им оставаться в трезвости и двигаться дальше. Эту детерминанту, не до конца мне понятную и временно названную мной «ежедневные действия», я поставил на третье место после истинной мотивации и поддержки.

Однажды я спросил об этом у руководителя одного из подмосковных центров. Я тогда работал с актером Александром Шаляпиным – Саша боролся с алкоголизмом. Он добился двух- или трехмесячной трезвости, но делал это со скрежетом зубовным, и я пригласил его в рехаб пообщаться с реабилитантами. Так вот: пока актер беседовал с ребятами, я спросил у руководителя центра, что есть реабилитационная программа. По пути в центр Саша задал мне этот вопрос, и я понял, что не могу четко и внятно ответить ему. И руководитель этого центра дал мне простой, исчерпывающий ответ: «Все, что происходит в центре, и есть программа». И в этот момент я впервые подумал, что мог бы разработать логичную, хорошо структурированную научно ориентированную программу реабилитации. Я знал, о чем говорят люди, когда говорят о своей зависимости. Я знал, о чем говорят ведущие ученые, когда говорят о феномене зависимости. И я знал, что для успешной реабилитации нужны три вещи: желание самого аддикта, человеческая поддержка и четкий план действий. Не лекарства, хотя в ряде случаев они уместны. Не изоляция в реабцентре, хотя и не отрицаю, что кому-то в первое время это тоже нужно. Не религия, хотя она и может быть надежным подспорьем для верующих аддиктов. Я подумал, что, наверное, могу составить эффективную программу помощи зависимым. Могу?

8

О чем мы говорим, когда говорим о зависимости?

Я слышал, как у меня бьется сердце. Я слышал, как у всех бьются сердца. Я слышал человеческий шум, который мы издавали, хотя никто из нас не шевелился, даже когда в комнате стало темно. О чем мы говорим, когда говорим о любви?

РАЙМОНД КАРВЕР

1

Отгадайте загадку: выглядит, как любовь, вызывает сильные желания, как любовь, чувствуется, как любовь, мыслится, как любовь, радует, как любовь, мучает, как любовь, помогает жить, как любовь, и убивает, как любовь. Что это? Вы угадали: любовь.

Я утверждаю, что зависимость – это любовь. Нет, я не вышел за рамки научного дискурса и не намерен петь постылые старые песни о любви. Зависимость – это любовь. Если быть точнее, зависимость – это то, что пришло вместо неслучившейся, утраченной или проблемной любви. Это суррогат любви. Если быть еще строже в формулировках, зависимость – это особенность функционирования мозга и, в некоторых случаях, клинический синдром, возникающий из-за адаптационных изменений нейронов и нейронных цепей, отвечающих за ожидание и переживание удовольствия, эмоции, память, мышление и принятие решений. Тех нейронов, при нормальном функционировании которых мы способны свободно хотеть и выбирать, чувствовать, мыслить обо всем на свете, любить, ставить цели сообразно нашим ценностям, планировать свою деятельность, наслаждаться результатами и проживать жизнь с ощущением внутренней свободы и собственной целостности.

2

Лексема «зависимость» в толковых словарях определяется как «болезненная привязанность к чему-либо», «подчинение чьей-либо воле»; в словаре В. И. Даля глагол «зависеть» истолковывается как «быть под властью, под полным влияньем, быть в чьей-либо воле»[6]. Зависимое поведение в литературе по психопатологии рассматривается как навязчивая потребность в чем-либо и обусловленная такой потребностью деятельность, которую не так легко прекратить, даже если это вредно для тех или иных сторон жизни. (Справедливости ради нужно сказать, что вред при аддикции отмечается не всегда: зависимое поведение иногда может быть полезным или, по крайней мере, не таким уж вредным. Если вы кофеинозависимы, это еще не значит, что ваше здоровье под угрозой: так, зонтичный обзор 201 метаанализа[7] показал, что употребление 3–4 чашек кофе в день скорее полезно, чем вредно.)

Как правило, в книгах по аддиктологии пишут о дофамине: «всплеск» этого нейротрансмиттера наблюдается, когда мы предвкушаем получение удовольствия, что толкает нас к повторению того поведения, которое принесло нам удовольствие, что, в свою очередь, может привести к дальнейшим повторам этого поведения, несмотря на возникающие негативные последствия. Менее известный факт: в некоторых нейронах вентральной области покрышки дофамин может выделяться и при неполучении стимула к награде, являясь, таким образом, «нейромедиатором страдания». Многие психиатры и нейробиологи, такие, скажем, как Жадсон Брюер из Массачусетского университета, говоря об объектах зависимости, не ограничиваются только этанолом, никотином и наркотиками. В книге «Зависимый мозг»[8] есть главы, в которых Брюер описывает зависимость от технологий, от самих себя, от отвлекающих факторов, от мыслей. Ученый утверждает, что зависимость, по сути, может развиваться в отношении чего угодно: как внешних объектов, так и субъективных, аморфных феноменов, таких как мысли или «я сам».

Но такое описание сильно расширяет семантическое поле понятия «зависимость». «Всплески» дофамина происходят при встрече с любыми сигналами среды, сулящими удовольствие. Это эволюционно стабильный способ регуляции поведения человека и других животных, адаптивный механизм, научающий нас жить так, чтобы нам было хорошо.

Я не намерен демонизировать все формы зависимого поведения. Жадсон Брюер или кто-то другой может расценить мое отношение к книгам, джоггингу, некоторым сортам китайского чая как зависимость: эти и другие мои привычки вызывают у меня предвкушение удовольствия и гарантированно приносят его, а невозможность им следовать вызывает некоторый дискомфорт. Но есть формы зависимости, которые явно вредят здоровью и жизни людей, причем люди это видят и осознают, но не могут ничего с собой поделать. Я хочу сконцентрироваться именно на таких – вредных, проблемных – формах зависимого поведения.

3

Возможно, наиболее значимый аспект зависимости именно в этом – в проблемах. Не в сильной потребности что-то делать, а в настолько сильной и навязчивой, что зависимые продолжают это делать, несмотря на очевидные нежелательные