Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища - Джанет Г. Трэвелл

первую головку плюсневой кости должна приходиться половина массы тела; однако другие авторы с этим не согласны [109]. Когда I плюсневая кость относительно укорочена, на II плюсневую кость приходится бóльшая часть массы тела. Стопа, сбалансированная на II плюсневую кость, раскачивается, как на «острие ножа» [182]. Чтобы скомпенсировать это состояние и повысить устойчивость, большинство людей меняют походку так, что наружная сторона каблука и внутренняя сторона подошвы ботинка изнашиваются в первую очередь. Почти всегда в таких случаях стопа разворачивается пальцами кнаружи во время удара пяткой о поверхность опоры в остановочной фазе шагового цикла. Голеностопный сустав во время фазы остановки шагового цикла скатывается внутрь (резко выраженная пронация). В этот же момент колени как бы скручиваются в отношении тазобедренных суставов в положении их внутренней ротации.

Следствием такой неуклюжей походки обычно является активирование миофасциальных триггерных точек, расположенных в задней части средней ягодичной области; появляется ощущение боли, распространяющейся в поясничную область. Так называемая стопа-качалка бывает также причиной растяжения длинной малоберцовой мышцы, активирования находящихся в ней миофасциальных триггерных точек и появления отраженной боли в области голеностопного сустава [276]. Уплотненные пучки мышечных волокон в месторасположении этих миофасциальных ТТ могут сдавливать малоберцовый нерв непосредственно ниже головки малоберцовой кости, вызывая чувство онемения и пощипывания на тыльной стороне стопы и ослабление двигательной силы мышц — разгибателей стопы с формированием феномена «свисающей, или паралитической, стопы». Активность миофасциальных ТТ может распространяться на заднюю часть малой ягодичной мышцы, поворачивающей бедро кнаружи в тазобедренном суставе, приводя к появлению значительной боли, иррадиирующей на заднюю поверхность бедра и голени. Распространение миофасциальных триггерных точек в медиальную косую головку четырехглавой мышцы вызывает боль, распространяющуюся по внутренней поверхности коленного сустава [276], и рекурваиию (прогибание) коленного сустава [274]. Указанные симптомы могут имитировать радикулопатию, что приводит к постановке ошибочного диагноза у таких больных.

При обследовании [109] 7167 стоп у 3619 канадских военнослужащих были получены следующие данные: в 22 % случаев (1596 стоп) (22 %) длина I и 11 плюсневых костей была одинаковой; 2878 в 40 % случаев (2878 стоп) отметили заметное укорочение I плюсневой кости на 0,1–0,2 см по сравнению со II плюсневой костью, и наконец в 38 % случаев (2693 стопы) более длинной оказалась I плюсневая кость (на 0,1–1 см по сравнению со II плюсневой костью). Относительную длину плюсневых костей измеряли от заднего конца пяточной кости до головки каждой плюсневой кости. Эти данные позволяют предположить, что конфигурация стопы по типу Morton является одним из вариантов нормального развития, что, однако, может привести к появлению некоторых клинических симптомов в случае повышенных нагрузок на стопу.

Проявления этого синдрома могут усугубляться при сдавливании стопы слишком жесткой, узкой или тесной обувью, а также в том случае, если носок чересчур мал или каблук очень высок. Если у пациента, кроме того, диагностируют НДНК, то симптом стопы Morton будет проявляться в первую очередь в укороченной ноге, даже если диспропорция I и II плюсневых костей отмечается на обеих стопах.

Несмотря на то что Morton [182, 183] не считал такую конфигурацию стопы причиной появления омозолелости под головкой II плюсневой кости, многие авторы, основываясь на его описании возникающих нагрузочно-весовых изменений в стопе, посчитали именно стопу Morton ответственной за возникновение мозолей на подошвенной поверхности стопы. В исследовании 3619 военнослужащих из Канады, выполненном Harris и Beath [109], были представлены графики концентрации весовой нагрузки, приходящейся на подошвенную поверхность стопы, а также ее отношение к длине I и II плюсневых костей, по данным рентгенологического обследования стоп пол нагрузкой и по появлению омозолелости. Концентрация весовой нагрузки, приходящейся под центрально расположенными головками плюсневых костей, достаточно хорошо коррелировала с образованием омозолелости, хотя убедительной взаимосвязи этого с длиной плюсневых костей показано не было. Из 35 обследованных стоп с фокальной концентрацией весовой нагрузки под головками II–IV плюсневых костей у 14 (40 %) была укорочена I плюсневая кость и 21 (60 %) такого укорочения не отметили; таким же был процент укорочения I плюсневой кости в указанном исследовании в целом. По-видимому, причиной появления омозолелости под головками плюсневых костей у этих военнослужащих служил какой-то другой фактор. Клинический опыт позволяет предположить, что определенное значение может иметь конкурентная грибковая инфекция стопы.

В исследовании Аллу [109] говорилось о том, что в течение 6-месячной военной службы у 332 из 10 000 военнослужащих появилась болезненность стопы. У 34 (10 %) симптомы были вызваны удлинением II плюсневой кости при конфигурации стопы Morton. 76 % из этой группы солдат смогли вернуться в строй при использовании специальных вкладышей в обувь, рекомендованных самим Morton. Полагают, что эти вкладыши улучшали мышечное равновесие и устраняли дисбаланс динамических и статических сил. Высказывание Morton [182] о возможном заднем смешении сесамовидной косточки проксимально головке плюсневой кости как о причине нарушения равновесия стопы не было подтверждено в исследовании [109].

По-видимому, поддерживающие стопу вкладыши под укороченную плюсневую кость помогут предотвратить образование мозоли по боковым поверхностям стопы, однако это не уменьшит вероятности появления омозолелости под головками удлиненных плюсневых костей вследствие давления. Омозолелость может удалять врач-ортопед, специализирующийся на лечении заболеваний стоп, а в случае грибковых поражений кожу стоп необходимо ежедневно обрабатывать соответствующими препаратами.

Даже детям, едва начинающим ходить, необходимо компенсировать такую конфигурацию стоп при помощи коррекции обуви. У двухлетнего ребенка со стопой Morton нарушено мышечное равновесие; он устанавливает передний отдел стоп внутрь и часто падает, подвернув стопы под себя. Подложив подушечки под I плюсневую кость и под внутренний край пятки, можно исправить приведение переднего аспекта стопы, при этом походка улучшается и делается более легкой.

Удивительно, что миофасциальные триггерные точки, расположенные в нижних конечностях, «взаимодействуют» с миофасциальными триггерными точками в области головы и шеи, ограничивая подвижность последних. Уменьшение напряжения в мышцах нижних конечностей после инактивации миофасциальных ТТ (длительно существовавших вследствие укорочения I и удлинения II плюсневых костей) способствовало увеличению разобщения зубных рядов при максимальном раскрывании рта на 20–30 %, прежде ограниченного из-за существования миофасциальной триггерной точки.

Конфигурация стопы Morton не является родственной мортоновской метатарзальной невралгии, описанной Thomas G. Morton [2] как последствие давления на межпальцевую неврому подошвенного нерва, обычно между головками III и IV плюсневых костей.

Постуральные стрессы

В этом разделе мы рассмотрим постуральные стрессы, возникающие в результате использования неудобной мебели, наличия неправильной осанки, перегрузки мышц, обездвиженности или выполнения повторяющихся движений, ведущих к переутомлению мышц. Более подробно вопрос освещен в главе 41, разделе В данного тома.

Неудобная мебель. Продолжительное сидение в неудобном кресле быстро утомляет сидящего, способствует растягиванию мышц. Чтобы длительное пребывание в положении сидя не доставляло неудобств, нужно, чтобы