Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища - Джанет Г. Трэвелл

Длительно существующие вредные факторы нужно рассматривать как предрасполагающие факторы, так как их существование делает мышцы более чувствительными к активации миофасциальных триггерных точек.

В данной главе рассмотрена группа механических и биохимических факторов, которые обеспечивают длительное существование миофасциальных триггерных точек в поврежденных тканях. В предыдущей главе мы обращали внимание читателя на часто встречающиеся механические стрессы, которые вызывают проявления миофасциальных триггерных точек, например, при перегрузке мышц (см. разд. 7). При этом довольно часто в случае активных миофасциальных ТТ один стресс активирует триггерную точку, а другие факторы способствуют длительному ее пребыванию в той или иной поврежденной ткани. Иногда эти длительно существующие вредные факторы настолько важны в клинической практике, что их ликвидация ведет к спонтанному исчезновению миофасциальных триггерных точек.

Б. МЕХАНИЧЕСКИЕ СТРЕССЫ

Ниже обсуждается три типа механических стрессов: структурные аномалии, постуральные стрессы, сокращения мышц.

Структурные аномалии

Часто встречающиеся структурные аномалии могут быть потенциальными факторами, поддерживающими длительное существование миофасциальных триггерных точек. Неравенство длины нижних конечностей (одна нога короче другой) может привести к переносу таза в вертикальном положении стоя. Это, как правило, вызывает компенсаторный наклон туловища (сколиоз), поддерживаемый постоянным усилием мышц, что можно рассматривать как длительно существующий вредный фактор, обусловливающий возникновение в этих мышцах миофасциальных триггерных точек. «Маленький полутаз» (когда субъект стоит или сидит) может вызывать наклон основания крестца, что приводит к компенсаторному сколиозу, как и неравенство длины нижних конечностей. Если укорочены верхние конечности (в отношении роста человека), то плечевые суставы остаются без адекватной поддержки во время сидения в кресле, что приводит к перегрузке мышц, поднимающих верхний плечевой пояс. Это также вызывает компенсаторную перегрузку мышц туловища и способствует длительному существованию миофасциальных триггерных точек. Укорочение I и удлинение II плюсневых костей (деформация стопы Morton) обусловливает нарушение мышечного равновесия, которое может распространяться по всей нижней конечности и далее вплоть до головы, способствуя сохранению на длительный период времени миофасциальных триггерных точек в мышцах тела и конечностей.

Неравенство длины нижних конечностей. Значение. Клинический опыт ортопедов-хирургов свидетельствует о том, что неравенство длины нижних конечностей (НДНК) представляет собой часто встречающийся клинически значимый длительно существующий вредный фактор. Коррекцию этого неравенства можно рассматривать как крайне важный фактор при устранении миофасциальных триггерных точек в мышцах, причиной перегрузки которых служит именно НДНК. Диагностика НДНК подробно представлена в томе 2, главе 4, разделе 8, а коррекция этого состояния описана в той же главе тома 2, разделе 14, а также в томе I, главе 48, разделе 14.

Хотя контролируемых исследований, раскрывающих взаимоотношения между неравенством длины нижних конечностей и длительным существованием миофасциальных триггерных точек, не проводилось, данные, представленные в литературе, свидетельствуют о наличии этой взаимосвязи. Миофасциальные триггерные точки, расположенные в мышцах бедра и туловища (см. гл. 41, части А и Б), часто вызывают боль в спине. Многие исследователи согласны с тем, что существует строгая корреляция между неравенством длины нижних конечностей и болью в спине, которая нередко устраняется коррекцией неравенства за счет удлинения укороченной ноги либо вкладышами в обувь, либо увеличением толщины подошвы ботинка или туфли [90, 135, 195, 215, 246]. Миофасциальные триггерные точки, по-видимому, имеют мышечное происхождение, потому и боль исчезает, когда длина обеих ног становится одинаковой, т. е. в случае устранения асимметрии туловища и улучшения осанки.

Hudson и соавт. [129] сообщили о выполненном экспериментальном исследовании, в котором испытуемому, не предъявлявшему никаких жалоб на боль (т. е. здоровому), на 2 см (3/4 дюйма) приподняли каблук левого ботинка, увеличив толщину набойки. На третий день испытуемый почувствовал острую боль в ягодицах, а через неделю — напряжение и чувство растяжения в грудопоясничной области. Спустя 3 нед он начал регулярно по ночам ощущать боль в этих областях. Вкладыш был удален, и через 2 нед. все симптомы исчезли. Maigne [171] сообщил об исчезновении упорной головной боли при выравнивании длины нижних конечностей с помощью вкладыша под пятку укороченной ноги.

Заслуживает особого внимания наблюдение Redler [215] о том, что неравенство длины нижних конечностей на 1,3–1,9 см (1/2—3/4 дюйма) у детей в возрасте от 1,5 до 15 лет исчезло у 7 из 11 детей, если в течение 3–7 мес под пятку соответствующей ноги подкладывали вкладыш. Необходимость структурной коррекции у растущих детей временными ортопедическими вкладышами под пятку для компенсации укорочения конечности была подтверждена позднее в 3-летнем исследовании мальчиков, обучавшихся в начальной, средней и высшей школе. Требуется дальнейшее научное исследование, чтобы объяснить, почему различия в длине нижних конечностей у детей исчезают благодаря своевременному исправлению этого нарушения положения ног и таза в процессе роста.

Определение разницы в длине нижних конечностей. В первую очередь следует сказать о том, что часто у человека одна половина тела может быть несколько меньше другой; одна нога — короче другой; размер таза на стороне укороченной ноги меньше, а сторона лица во фронтальной плоскости также меньше другой половины. При опросе больных многие вспоминали, что при предыдущих обследованиях и антропометрических измерениях им уже говорили об укорочении одной нижней конечности. У некоторых больных длина одной ступни больше, поэтому им нужна обувь разного размера.

При первоначальном осмотре этих больных можно установить, что асимметрия тела сопровождается асимметрией лица. Расстояние от угла глазной щели до угла рта на одной стороне намного меньше, чем на другой; при ходьбе они могут наклонять туловище в ту или другую сторону [21, 215]. В положении стоя такие больные удерживают тело в состоянии равновесия даже при укороченной ноге. Таким образом, в положении стоя они переносят массу тела на укороченную ногу и нагружают стопу, а более длинная нога либо выставлена вперед со слегка согнутым коленным суставом [215] либо отставлена в сторону несколько по диагонали.

При подозрении на разницу в длине нижних конечностей у больного в первую очередь необходимо обследовать квадратную мышцу поясницы на наличие миофасциальных триггерных точек. Если они есть, их нужно инактивировать [247]. Любое укорочение квадратной мышцы поясницы, возникающее из-за наличия миофасциальных триггерных точек, обусловливает получение ошибочных результатов, о чем говорится в томе 2, главе 4, рис. 4.9.

Во время выполнения обследования больного его следует полностью раздеть и поставить спиной к врачу; коленные суставы должны быть разогнутыми; желательно, чтобы пациент стоял лицом к зеркалу, позволяющему видеть его в полный рост и конечности на всю их длину. Стопы нужно ставить носками вместе. Предполагаемое неравенство длины конечностей определяют путем пальпации гребня подвздошных костей и задней верхней подвздошной ости. Соответствующая коррекция положения таза путем подкладывания под укороченную ногу различных вкладышей позволит пациенту чувствовать