Деменция. Диагностика и лечение - Мария Чухловина

Учитывая широкую распространенность, медико-социальную значимость ГРДВ, в нашей стране в последние годы осуществляется комплексный подход к данной проблеме. Разрабатываются методы помощи семье ребенка, страдающего ГРДВ (создание родительских групп, а также групп взаимопомощи); формируются навыки социального взаимодействия с использованием поведенческой терапии, с обучением пациента методикам самонаблюдения и саморегулирования; создаются коррекционные школьные планы с учетом особенностей ребенка. Следует помнить, что требования, предъявляемые к ребенку, должны соответствовать его возрастным возможностям. Выдающийся русский детский врач М. С. Маслов особенно подчеркивал это: «Ребенок не взрослый в миниатюре, а своеобразное существо, живущее и развивающееся по несколько своеобразным законам».

Особое внимание уделяется дифференцированному психолого-педагогическому сопровождению детей с ГРДВ: 1) у пациентов с дефицитом произвольной деятельности и произвольного внимания и 2) у больных со снижением общего уровня активации головного мозга [20]. При первом варианте предлагается обучать детей механизмам регуляции собственной деятельности с использованием внешней громкой речи; планированию своей деятельности, контролю за выполнением заданий. При втором – детей обучают правильно дозировать и распределять свою энергию; приемам релаксации и самоактивизации (дыхательная гимнастика, самомассаж). Медики широко применяют в лечении ГРДВ биологическую обратную связь, лекарственные препараты нейрометаболического действия (глицин, пикамилон, пантогам, фенибут, нейромультивит, энцефабол, инстенон и др.).

Известно, что с конца 1990-х гг. в Израиле, Канаде, США для лечения ГРДВ стали применяться психостимуляторы метилфенидат и декстроамфетамин, которые повышают активность дофаминергической и норадренергической систем, улучшают концентрацию внимания, память, поведение, уменьшают агрессию, способствуют налаживанию социальных контактов. Однако медиков настораживают побочные эффекты этих препаратов: возможность возникновения тиков, торможение роста тела, склонность к употреблению психотропных препаратов. В настоящее время проводятся исследования по использованию при ГРДВ препарата атомоксетина (страттера), нашедшего применение в США, который ингибирует обратный захват норадреналина в синаптической щели, увеличивает его содержание в префронтальных областях коры головного мозга, тесно связанных с когнитивными функциями, прежде всего с вниманием и памятью.

Думается, что выбор тактики лечения детей с ГРДВ должен проводиться с полным пониманием того, что ребенок развивается, и каждое лекарственное воздействие должно быть обоснованным, обладающим минимальными побочными эффектами.

2.4. Факторы внешней среды и когнитивный дефицит

Доказано, что состояние когнитивных функций зависит от факторов окружающей среды. Большие дозы ионизирующей радиации вызывают повреждение ЦНС, прежде всего радиочувствительных зон (лимбическая система, ядра ствола головного мозга, зрительный бугор, мозжечок, подкорковые ядра); поражаются не только нейроны, но и глия, особенно олигодендроциты, что в дальнейшем приводит к демиелинизации. Кроме того, отсроченные пострадиационные поражения капиллярного русла и мелких артерий ведут к развитию острых нарушений мозгового кровообращения с последующим нарушением когнитивных функций.

Сегодня большое влияние на когнитивное развитие детей и подростков оказывает просмотр телепередач и работа с компьютером. Описывая проблемы, возникшие у сына-старшеклассника, его мать написала мне: «У него мания – телевизор!!! Он может сидеть у телевизора по восемь часов подряд и более. Человек он впечатлительный, возбудимый и живет, по-моему, в мире фантазий. Не терпит никаких советов и на просьбы подумать о себе отвечает и ведет себя неадекватно. Стал грубым, раздражительным и даже агрессивным, возникли трудности в учебе, нарушения памяти, внимания». Телевидение воздействует на нас активно не только словом (вербальный уровень), но и музыкой (звуковой ряд), изображением (уровень видеоряда). Такое яркое, комплексное воздействие не может не заинтересовать ребенка, подростка, да и взрослого человека, которому хочется уйти от своих нередко сложных проблем в иной мир, красочный, радостный, неожиданный. Характерное для современного телевидения стремление к интерактивности и диалогическому способу представления информации проявляется в росте популярности телевизионного ток-шоу [15]. Автором проведен интересный риторический анализ речевого поведения ведущих американских ток-шоу. Это позволило выделить восемь определенных риторических стратегий: драматизации, идентификации, генерализации, индивидуализации, диалогизации, персонализации, актуализации темы, усиления ожидания. Сходные приемы используются и на российском телевидении. Благодаря проведенным исследованиям становится понятным, чем объясняется непреодолимое притяжение к голубому экрану. Особую тревогу вызывает широкое распространение патологического влечения к компьютерным играм. Необходимо подчеркнуть, что это не только уход от реальной жизни, замена решения жизненных ситуаций переходом в фантастический игровой мир, но и прямая дорога к деградации личности, развитию выраженных когнитивных расстройств. Кроме того, компьютерные игры с контрастными световыми эффектами могут вызвать у лиц, чувствительных к вспышкам света, судорожные приступы. Такие приступы в научной литературе называют videogame-эпилепсия.

В последние годы в нашей стране возникли и новые проблемы, среди них – патологическое влечение к азартным играм – гемблинг (от англ. gamble – играть в азартные игры). Это связано с ростом числа залов с игровыми автоматами, казино, которые нередко располагаются рядом со школами, колледжами, высшими учебными заведениями. Широкая распространенность, доступность мест для азартных игр приводит к увеличению лиц, имеющих к ним патологическое влечение (патологический гемблинг), которое рассматривается как болезнь в Американском статистическом руководстве по психическим расстройствам (DSM-4). Считается, что распространенность зависимости от азартных игр в популяции составляет до 3 % среди взрослых и до 6 % среди молодежи.

Согласно DSM-4, патологический гемблинг относится к расстройствам контроля импульсов и характеризуется десятью основными симптомами. Критерий А – постоянное проявление дезадаптивного поведения, которое разрушает личностное, семейное и профессиональное состояние, содержит следующие симптомы: А1) озабоченность индивида азартной игрой, навязчивые мысли о ней, А2) потребность увеличения ставок в игре, чтобы получить желаемый уровень возбуждения, А3) безуспешные повторяющиеся попытки контролировать, уменьшить или прервать гемблинг-поведение, А4) беспокойство и раздражительность при попытках уменьшить или прекратить гемблинг-поведение, А5) азартная игра для уменьшения чувства беспомощности, тревоги, вины, избегания жизненных проблем, А6) возвращение к игре после проигрыша, чтобы отыграться, А7) ложь в семье, на работе, на приеме у врача, чтобы скрыть вовлеченность в гемблинг, А8) воровство, мошенничество, подделка документов для получения денег на игру, А9) риск разрушения семейных, профессиональных отношений, возможностей получения образования из-за влечения к азартным играм, А10) расчет на помощь других людей в случаях тяжелой финансовой ситуации, обусловленной гемблингом. Для диагноза «патологический гемблинг» должны выявляться пять или больше перечисленных симптомов при соблюдении следующего условия: этот диагноз не ставится при гемблинг-поведении, характеризуемом как маниакальный эпизод (критерий В).

По МКБ-10, патологическая склонность к азартным играм (патологический гемблинг) шифруется в рубрике F63.0 и определяется как частые, повторные эпизоды участия в азартных играх, что доминирует в жизни человека и ведет к снижению социальных, профессиональных и семейных ценностей, к отсутствию должного внимания к обязанностям в данных сферах. Подчеркивается, что пациенты могут рисковать своей работой, делать большие долги и нарушать закон, для того чтобы добыть деньги или уклониться от возврата долга. Они описывают сильное влечение играть в азартные игры, которое с трудом поддается контролю, а также овладевающие мысли и представления об игре и тех обстоятельствах, которые сопутствуют этому акту. Причем это усиливается в момент стрессорных ситуаций.

Для нас важно помнить, что патологический гемблинг сопровождается развитием когнитивных искажений, проявлениями магического мышления в виде соблюдения определенных ритуалов, которые необходимы для выигрыша. Патологические игроки верят в удачу, в систему игры, разработанную самостоятельно или взятую у кого-то. Полагают, что в когнитивной сфере у гемблеров, вероятно, нарушен антиципационный компонент (прогностическая деятельность): патологические игроки либо не делают прогнозов относительно последствий игрового поведения, или проводят их некорректно [79]. Ведущей установкой при патологическом гемблинге является то, что деньги – причина и решение всех проблем. Важнейшим вопросом в проблеме патологического гемблинга является выяснение причин рецидива азартной игры. Специальное исследование на эту тему установило превалирующую роль когнитивных факторов над эмоциональными в развитии рецидивов патологического гемблинга [289]. Показано, что 23 % рецидивов азартной игры связаны с оптимистическими мыслями о возможности выигрыша, 17 % – с потребностью «сделать деньги» и только 13 % обусловлены наличием свободного времени, скукой. Эти данные свидетельствуют о тесной связи патологического гемблинга с когнитивными расстройствами, что необходимо учитывать при проведении комплексной терапии. Действительно, при обследовании канадских студентов с патологическим гемблингом обнаружены повышенное ощущение собственной удачи, удовольствия от азартной игры, негативное отношение к поиску лечения. Занятия с психологом по устранению ощущения наличия сверхудачи ослабляло положительную связь между игрой и получением от нее удовольствия, что свидетельствовало о необходимости воздействия на когнитивные функции для достижения терапевтического эффекта при патологическом гемблинге. В комплексной терапии пациентов, страдающих патологическим пристрастием к азартным играм, используется семейная психотерапия.