Деменция. Диагностика и лечение - Мария Чухловина

Когнитивное развитие человека во многом определяется тем, как протекают эмбриональный и фетальный периоды его формирования. Морфологические исследования свидетельствуют о том, что первые кровеносные сосуды в развивающемся конечном мозге человека выявляются на седьмой неделе эмбриогенеза в области закладки стриатума, а затем – в закладке неокортекса в латеральной стенке бокового желудочка. Принципиально важные данные были получены при изучении воздействия пренатальной алкогольной интоксикации на развивающиеся сосуды коры большого мозга эмбрионов человека [164].

Показано, что относительная площадь сосудов и их количество на единицу площади у эмбрионов от матерей, страдавших алкоголизмом, было большим, чем в норме, что увеличивало васкуляризацию мозговой ткани. Это рассматривается как компенсаторный механизм уменьшения выраженности гипоксии эмбриона вследствие постоянной алкоголизации. У детей, рожденных женщинами, которые употребляли алкоголь во время беременности, может развиваться фетальный алкогольный синдром. Называют его еще «алкогольная эмбриофетопатия». Таких детей часто можно видеть в домах ребенка; женщины, страдающие алкоголизмом, отказываются от них. Ребенок с фетальным алкогольным синдромом отличается от здоровых новорожденных низкой массой и длиной тела, микроцефалией, наличием эпиканта, маленьких глазных щелей, опущением век, малыми размерами нижней челюсти, умственной отсталостью, множественными скелетными аномалиями, пороками сердца. В условиях обсервационного родильного дома с 2003 по 2005 г. фетальный алкогольный синдром составлял соответственно 2,7; 1,17 и 3,62 на 1 тыс. родившихся [135]. Алкоголь и его метаболиты обладают прямым токсическим действием, вызывают гипогликемию плода и внутриутробную гипоксию – ишемию, нарушая плацентарный кровоток и снижая церебральный метаболизм глюкозы, нейромедиаторный обмен, в частности работу NMDA-рецепторов.

Однако не только алкоголизм, но и курение матери отражается на развитии будущего ребенка. В промышленно развитых странах курение выявляется у 20–25 % беременных и кормящих матерей. В то же время известно, что курение беременных сопровождается повышением смертности плодов и новорожденных; нарушением органогенеза, развитием поражений нервной системы, ассоциированных со снижением когнитивных функций и поведенческими изменениями. Показано, что дети, подвергнутые антенатальному воздействию никотина, в первые месяцы жизни имели особенности поведения: чаще отмечались периоды беспокойства, негативно реагировали на умывание, купание; были менее чувствительны к мокрым пеленкам и более безразличны, когда их брал на руки незнакомый человек [105]. Это объясняют токсическими эффектами эмбриональной экспозиции к никотину, которая вызывает гибель холинергических нейронов, нарушение их пролиферации и дифференцировки [218]. Считается, что холинергическая система головного мозга представляет собой основную мишень для воздействия хлорорганических соединений путем угнетения активности ацетилхолинэстеразы и активации холинергических рецепторов.

Очень большое значение для когнитивного развития имеет не только отсутствие вредных воздействий, но и нормальная продолжительность пренатального периода. Работы ведущих отечественных неонатологов, неврологов свидетельствуют о роли перинатальной патологии в возникновении задержки внутриутробного развития, когнитивных нарушений [12, 18, 82, 198, 199, 207]. У новорожденных с очень низкой массой тела, не превышавшей 1500 г, часто выявляются внутрижелудочковые кровоизлияния, повреждения белого вещества перивентрикулярно, гидроцефалия; в США 40 % из ежегодно диагностируемых 6600 случаев детского церебрального паралича приходится именно на таких детей [259]. Рождение в сроки меньше 26 недель гестации сопровождается выраженными двигательными и когнитивными нарушениями при обследовании в два года [322]. Установлено, что дети, родившиеся с глубокой степенью недоношенности (меньше 33 недель гестации), даже при отсутствии двигательных расстройств, имеют выраженные когнитивные нарушения при обследовании в возрасте 20–24 года [334]. Это объясняют неблагоприятным влиянием недоношенности как результата осложненной беременности, ведущей к рождению детей с недостаточно дифференцированными корковыми центрами, с явлениями дисмиелинизации. Такие новорожденные часто подвергаются воздействию искусственной вентиляции легких, медицинским манипуляциям, необходимым для поддержания жизненно важных функций, с преждевременным прерыванием сенсорного потока к структурам ЦНС, который влияет на их формирование.

Катамнестические исследования по изучению влияния глубокой недоношенности на когнитивные функции были проведены в Нидерландах. При этом 959 детей, рожденных с гестационным возрастом меньше 32 недель и/или с массой тела ниже 1500 г в 1983 г., были повторно обследованы в возрасте девятнадцати лет [287]. Умеренные и тяжелые когнитивные нарушения были выявлены у 4,3 % обследованных, расстройства слуха и зрения (соответственно у 1,8 и у 1,9 %), у 8,1 % – двигательные нарушения; отмечалось сочетание этих расстройств у 4,5 %. При этом 24 % обследованных учились в специальных школах и имели низкий уровень образования, 7,4 % не работали из-за отсутствия необходимых знаний. В целом у 12,6 % лиц молодого возраста, родившихся с глубокой недоношенностью и/или с низкой массой тела, выявлены серьезные когнитивные или нейросенсорные расстройства, что затрудняло социальную адаптацию.

Следует подчеркнуть, что выявление когнитивного дефицита у детей с глубокой недоношенностью вызывает определенные трудности.

Установлено, что глубоко недоношенные младенцы без неврологической симптоматики с учетом скорректированного возраста не отличаются достоверно от доношенных сверстников при стандартной оценке общего психического и психомоторного развития по обеим субшкалам шкалы Бейли, оценивающей прежде всего сенсомоторный интеллект [33]. Действительно, в возрасте тринадцати месяцев недоношенные дети не хуже доношенных удерживали кубики, открывали коробки, ходили по лестнице, играли в мяч. Однако у недоношенных детей, в отличие от доношенных, выявлялся дефицит рабочей памяти, которая во многом связана с функциональной активностью префронтальной коры головного мозга. Авторы подчеркивают, что резкое сокращение срока гестации даже при отсутствии структурных поражений ЦНС, по данным нейровизуализации, и при нормальном психомоторном развитии может приводить к лобной дисфункции у недоношенных детей к концу первого года жизни. Показано, что такие дети и в подростковом возрасте имеют сниженную повседневную память, обеспечивающую планирование действий на основе информации о прошлом опыте, что ассоциируется с гипоплазией гиппокампа и, по-видимому, с изменениями в коре префронтальной зоны головного мозга [297]. Следовательно, необходимо раннее выявление когнитивных нарушений у глубоко недоношенных детей с помощью специального тестирования для проведения комплексной терапии с участием невролога, психолога, педиатра.

На развитие когнитивных функций неблагоприятно влияют гипоксически-ишемические поражения головного мозга, что отражается на ЭЭГ-паттернах [133].

Идеологи пренатального воспитания, такие как М. Оден (M. Oden), А. Бертин (A. Bertin), Д. Чемберлен (D. Chamberlain), считают, что беременность – это активный диалог не только между матерью и ребенком, но и между матерью и отцом, окружающим миром. Всемирная организация национальных ассоциаций пренатального воспитания занимается просвещением супружеских пар, чтобы создать условия для здорового материнства и отцовства, гармоничного развития еще неродившихся детей.

В мае 2007 г. в Москве прошел Всемирный конгресс «Внутриутробный ребенок и общество. Роль пренатальной психологии в акушерстве, неонатологии, психотерапии, психологии и социологии». Приводим несколько основных положений принятого конгрессом Московского манифеста перинатальной и пренатальной психологии и медицины: «Ребенок до рождения – человек с собственными эмоциями, восприятием и памятью. Его жизнь начинается с зачатия, но для нее важна и предыдущая жизнь родителей. Пренатальная и ранняя постнатальная стадии развития – наилучшее время для профилактики соматических, психологических и социальных расстройств и в конечном итоге для улучшения жизни человека».

2.2. Возраст, пол и когнитивные функции

Демографическая ситуация в нашей стране в последние 10–15 лет оценивается специалистами как неблагоприятная и даже катастрофическая [30, 31, 149]. Для доказательства этого приводятся следующие основания: низкая рождаемость, массовая малодетность, низкая и снижающаяся продолжительность жизни населения, относительно высокий и устойчивый уровень младенческой (до одного года) и материнской смертности, чрезвычайно высокий уровень насильственной смерти, большое число разводов, абортов, увеличение количества одиноких людей и т. д. В результате в Российской Федерации происходит быстрое нарастание постарения населения: доля лиц старшего возраста составила 20,7 % в 2001 г.; прогноз предполагает увеличение этого показателя до 22,6 % в 2010 г. и до 24,8 % в 2016 г. В Санкт-Петербурге с 1996 по 2006 г. абсолютное число пожилых лиц (60 лет и старше) увеличилось на 4 % [29]. В геронтологии старение рассматривается как разрушительный процесс, развивающийся в результате нарастания с возрастом повреждающего действия экзогенных и эндогенных факторов, что ведет к недостаточности физиологических функций организма. При этом по темпам наступления выделяют естественное, преждевременное и замедленное старение; последнее характеризуется сохранением интеллекта, физических способностей, социальной активности.