Эпидемии и общество: от Черной смерти до новейших вирусов - Фрэнк Сноуден

Недовольство жителей южных регионов привело к появлению в истории Италии Южного вопроса, в котором нашел выражение протест против несправедливого отношения к югу страны. Для многих меридионалистов, защитников юга, малярия стала символом этой селективной проблемы, поскольку на юге эта болезнь была бичом здравоохранения. В частности, Сардиния заработала печальную репутацию самого малярийного региона Италии. Народная молва утверждала, что у каждого сардинца вздутый живот и что слова «Сардиния» и «малярия» уже синонимы.

Первая кампания против малярии: до применения ДДТ

Малярия была главной проблемой здравоохранения Италии и в конце XIX в. приводила к 100 000 смертей в год. Неслучайно маляриология как дисциплина – гордость итальянской медицины. Именно итальянские ученые разгадали львиную долю секретов этой болезни, и именно итальянская школа маляриологии под руководством Камилло Гольджи, Анджело Челли и Джованни Баттиста Грасси возглавила эту область медицины на мировом уровне. Когда в 1898 г. Грасси и Челли доказали, что болезнь переносят комары, на международном рынке внезапно появился хинин, и это совпадение натолкнуло ученых на идею попробовать искоренить малярию. Хинин – натуральное противомалярийное средство, которое содержится в коре хинного дерева, изначально произрастающего в Андах. Коренному населению Южной Америки целебные свойства хинина были известны давно, а вот европейцы узнали о них только в XVII в. С помощью иезуитов кора добралась до Европы и начала долгую карьеру в качестве источника хинина, который уничтожает плазмодии, пока они свободно циркулируют по крови. Хинин стал общепризнанным препаратом двойного назначения: его применяли как для профилактики, так и для лечения, когда лихорадка уже началась. До конца XIX в. проблема состояла в том, что поставки коры из Южной Америки были невелики, а хинное дерево очень привередливо и плохо приживается в других частях света. Однако успешное разведение «горячечного дерева» на Яве и в меньших объемах в Индии позволило получать препарат в количествах, достаточных для массового использования, и в начале XX в. итальянская противомалярийная кампания уже могла в значительной мере полагаться на это первое эффективное лекарство.

Наряду с верой в хинин, у столь решительных действий были и другие стимулы: во-первых, осознание, что болезнь создает экономические, людские и социальные издержки, а во-вторых, практическая заинтересованность просвещенных владельцев земель, шахт и железных дорог, чьи предприятия несли убытки из-за болезней и непродуктивности рабочей силы.

Все это подтолкнуло итальянский парламент к тому, чтобы между 1900 и 1907 гг. утвердить ряд мероприятий, положивших начало первой в мире национальной кампании по искоренению малярии. Основанная на хинине как на чудодейственном средстве кампания активно продолжалась до 1962 г., когда наконец была провозглашена победа и было объявлено, что Италия освобождена от малярии. Сначала стратегия была однонаправленной: использовать хинин для лечения всего населения, находящегося в группе риска, в течение нескольких малярийных сезонов. Поскольку хинин убивает плазмодиев в кровотоке, задумка состояла в том, чтобы раздавать таблетки как для профилактики, так и для терапии и тем самым разрушить цепочку передачи. Профилактическое применение хинина должно было предотвращать заражение, когда человека кусал инфицированный комар. В то же время хинин, используемый для лечения, должен был «стерилизовать» кровь заразившихся людей и защитить от инфекции напившихся их крови комаров. Все это позволило бы создать перед плазмодием химический барьер, чтобы зараза не передавалась ни комарам, ни людям и перенос возбудителя прекратился. Самые оптимистичные представители итальянской школы, включая Грасси, верили, что в течение нескольких лет их метод принесет победу, которая для Грасси означала «конец малярии» (finis malariae).

Простая в теории хининная стратегия на практике оказалась неэффективной в качестве единственного метода борьбы с малярией. В отсутствие хорошего доступа к медицинской помощи обеспечить лекарствами тех, кто жил далеко и изолированно, было невозможно. Поэтому для «хининизации» всего населения были созданы новые учреждения – сельские медпункты, на которых вся антималярийная кампания и держалась. Провинции Сардинии были усеяны такими медпунктами, где работали врачи, студенты-медики и медсестры с материка, они оказывали медицинскую помощь и выдавали хинин.

Однако хинин надо принимать подолгу, это непросто и требует изрядной дисциплинированности. К тому же у хинина есть целый ряд побочных эффектов, в том числе головокружение, тошнота, звон в ушах, высыпания, спутанность сознания, расфокусировка зрения, одышка и головная боль. Все это мешало продолжительному приему препарата. Поэтому пациенты зачастую пили лекарство до тех пор, пока не пройдет лихорадка, а затем бросали. Да и было бы странно ожидать от неграмотных селян, не имевших ни малейшего представления о механизме болезни, что они послушаются врачей и станут аккуратно блюсти строгий режим терапии. Организаторы кампании быстро усвоили этот урок и призвали относиться к просвещению населения как к не менее важному средству борьбы с малярией, чем хинин. Поэтому вскоре по соседству с медпунктами стали появляться другие учреждения – сельские школы, призванные решить проблему чудовищной безграмотности среди детей и взрослых, научить их заботиться о своем здоровье и привить основные знания о малярии и борьбе с ней. Как тогда говорили: малярию может победить лишь союз medico и maestro, то есть союз врача и учителя.

В итоге кампания скорректировала курс, сместив фокус с единственного чудодейственного средства на борьбу с социальными факторами заболевания. На первом этапе были организованы условия для назначения хинина, для чего обеспечили доступ к медицинской помощи (в медпунктах) и к образованию (в сельских школах). Вскоре в рамках кампании были созданы другие учреждения: малярийные санатории и летние лагеря, которые позволяли вывезти людей из зон максимального риска и обеспечить здоровым питанием, подходящей одеждой и информацией о принципах распространения малярии. Со временем война с малярией распространила свою миссию на вопросы условий труда, заработной платы, жилищного обустройства, осушения земель и оздоровления окружающей среды, что подразумевало поиск и ликвидацию стоячих водоемов на фермерских участках.

Переход от либерального режима к фашистской диктатуре в 1922 г., когда к власти пришел Муссолини, теоретически означал и трансформацию противомалярийной стратегии. Тот факт, что болезнь так и не была искоренена, фашисты использовали как доказательство несостоятельности либерального режима и превратили окончательную победу над малярией в своеобразный экзамен, выдержав который, они наглядно подтвердят легитимность своих притязаний. В глазах фашистов либеральная Италия была слабой и нерешительной, как и любая парламентская демократия, и только тоталитаризм обладал твердой волей, чтобы довести проект до победного конца. Известный врач Акилле Склаво, называвший дофашистскую Италию «узколобой и застойной», в 1925 г. заверял граждан, что только фашисты сумеют выполнить обещания, данные Сардинии государством{198}. Он заявлял, что новый режим заместил слабоволие демократии непреклонной волей дуче. Муссолини избавит Италию от малярии – этого постыдного символа отсталости и вечной угрозы ослабления расы в ее стремлении к величию.

Более того, Сардинии Муссолини прочил особое место в новой Римской империи, которой грезил. Сардиния, единственный действительно малонаселенный регион Италии, мог бы, если очистить его от болезни, стать важнейшим аванпостом в демографической и территориальной экспансии. Второй по величине остров Италии мог с лихвой вместить поселенцев, которые должны были появиться на свет благодаря политике поощрения рождаемости на материке. Пронатализм, территориальная экспансия и уничтожение малярии были компонентами одного проекта.

Однако напыщенность фашистской риторики на суть противомалярийной политики повлияла гораздо меньше, чем на формулировки, в которых ее обосновывали. Теоретически фашистский подход к борьбе с малярией заключался в реализации комплексной программы, известной как bonifica integrale, которая подразумевала мелиорацию, расселение, повышение эффективности сельского хозяйства. На практике этот подход требовал настолько сложного планирования и таких колоссальных ресурсов, что его использование на национальном уровне всерьез даже не рассматривалось. Однако были в Италии две области, где обширное заболачивание и низкая плотность населения создавали идеальные условия для применения стратегии bonifica integrale: Понтинские болота и остров Сардиния. На них-то Муссолини и планировал продемонстрировать эффективность своей программы. Понтинские болота стали большим успехом комплексного подхода, предложенного фашистами, а вот Сардиния, где возобладали корысть, издержки и бюрократическая инерция, – большим провалом.

Накануне Второй мировой войны Понтинские болота были уже благополучно осушены, земля под ними освоена, а малярия в значительной степени взята под контроль. Сардиния в то время могла похвастаться лишь оазисами осушенной земли и интенсивного сельского хозяйства. В целом же на острове по-прежнему наблюдались деградация окружающей среды, беспорядочная гидрология землепользования, экстенсивное сельское хозяйство и повсеместная малярия. Улучшения происходили, но медленно