Эпидемии и общество: от Черной смерти до новейших вирусов - Фрэнк Сноуден

на лечение малярии и покрытие ущерба в связи с болезнью или преждевременной смертью составляют 12 млрд долл. в год. Оценить косвенные затраты довольно сложно, но предполагается, что они в несколько раз больше. Поэтому малярия вносит колоссальный вклад в глобальное неравенство Севера и Юга и в зависимость стран третьего мира. Британец Рональд Росс, лауреат Нобелевской премии, открывший, что малярию распространяют комары, утверждал, что тех, кого малярия не убивает, она порабощает.

Возбудители малярии и их жизненный цикл

Малярия человека – не одна болезнь, а пять разных заболеваний, и вызывают их пять разных видов паразита, известного как плазмодий. Из этих пяти наибольшую важность с точки зрения распространенности, заболеваемости, смертности и влияния на историю человечества имеют два – Plasmodium falciparum и Plasmodium vivax (другие представители плазмодиев: Plasmodium ovale, Plasmodium malariae и Plasmodium knowlesi). Все эти паразиты не существуют в окружающей среде самостоятельно, их сложный жизненный цикл протекает внутри организмов людей и некоторых видов комаров рода Anopheles.

Будучи классическим трансмиссивным заболеванием, малярия распространяется через зараженных самок комаров Anopheles, которые, словно маленькие летающие шприцы, прокалывают кожу хоботками и вводят плазмодии прямо в кровь, вызывая патологический процесс. Свежевпрыснутые плазмодии не задерживаются в циркулирующей крови, где им угрожает защитная система организма, и быстро мигрируют в безопасные для них ткани печени, где иммунные клетки их не обнаружат. Там они плодятся в клетках печени и, достигнув критического количества, разрывают клетку-хозяина изнутри, чтобы вернуться в кровоток и начать новую фазу своего жизненного цикла. Существенная разница между P. vivax и P. falciparum заключается в том, что первый продолжает укрываться в печени, где может инициировать новую инфекцию через несколько месяцев или даже лет. Поэтому у человека, который, казалось бы, полностью излечился от трехдневной малярии, вызванной P. vivax, в дальнейшем будут случаться рецидивы без повторного заражения.

После выхода в кровоток плазмодии всех видов действуют одинаково: атакуют красные кровяные клетки (эритроциты) и проникают в них. Затем плазмодии размножаются внутри эритроцитов бесполым способом, как, к примеру, амебы, и в итоге разрывают и разрушают оккупированные клетки настолько синхронно, что новые плазмодии выбрасываются в кровь одновременно по всему организму. Потом они повторяют процесс проникновения в эритроциты, размножения и возвращения в кровоток, соблюдая фиксированные интервалы раз в двое суток либо в трое (зависит от вида).

Продолжительность инкубационного периода варьирует, но обычно составляет 9–14 дней у P. falciparum и 12–18 дней у P. vivax. Болезнь начинается, когда после многократных делений и увеличения численности в геометрической прогрессии плазмодии достигают критической массы, необходимой для активации иммунной системы. На этом инкубационный период заканчивается, появляются первые симптомы: приступы лихорадки и озноба, не постоянные, а чередующиеся, поэтому малярия известна под названием «перемежающаяся лихорадка». Одна из характерных черт этого заболевания состоит в том, что пациенты испытывают повторяющиеся приступы лихорадки каждые 48 или 72 часа: она начинается каждый раз, когда паразиты возвращаются в кровоток. Для P. vivax и P. falciparum интервал составляет 48 часов, поэтому такая лихорадка называется трехдневной, а в прошлом два эти заболевания были известны как доброкачественная трехдневная лихорадка и злокачественная трехдневная лихорадка соответственно.

После множества циклов бесполого размножения и возвращения в кровеносное русло паразит достигает новой фазы жизненного цикла и начинает производить мужские и женские половые клетки – гаметы. Они способны к половому размножению, но не в человеческом организме. Чтобы завершить жизненный цикл, им нужно вернуться в организм комара. Это происходит, когда самка комара Anopheles пьет кровь и заодно всасывает гаметы, находящиеся в кровеносном сосуде. Попав в организм комара, гаметы сливаются и производят потомство, которое на следующей стадии мигрирует из комариного кишечника в хоботок насекомого. Эти клетки называются «спорозоиты». Они готовы отправиться в кровоток человека, чтобы вновь запустить полный цикл бесполого размножения в человеческом теле и полового – в комарином.

Симптомы

Классические симптомы малярии: перемежающаяся лихорадка с высокой температурой и ознобом, обильное потоотделение и головная боль. Нередко наблюдается рвота, тяжелая диарея и горячечный бред. Плазмодиев в крови зачастую чрезвычайно много: поражены могут быть до 40 % эритроцитов, особенно в случае злокачественной малярии, самой опасной из разновидностей. У пациентов с такой высокой концентрацией паразита в крови начинаются анемия и истощение. Когда болезнь вызвана P. falciparum, состояние пациента осложняется тем, что эритроциты становятся липкими и начинают приклеиваться к стенкам кровеносных сосудов, накапливаться в капиллярах и венулах внутренних органов. Там они вызывают закупорку сосудов и кровоизлияния, отчего часто возникает множество симптомов, очень похожих на проявления других тяжелых инфекций, поэтому в том, что касается симптоматики, малярия – одно из самых непредсказуемых заболеваний. Болезнь быстро приводит к смерти, если поражены мозг, легкие и/или желудочно-кишечный тракт, а также если пациент ребенок или беременная женщина. При беременности малярия вызывает тяжелейшие осложнения, неминуемо приводит к выкидышу и часто к гибели матери от кровопотери. В тяжелых случаях смерть может наступить вследствие острой дыхательной недостаточности, глубокой анемии и гипогликемии, приводящей к коме.

В менее тяжелых случаях злокачественной малярии, вызванной P. falciparum, и в большинстве случаев доброкачественной, вызванной P. vivax или P. malariae, болезнь самоограничивается. Вместо того чтобы без разбора атаковать все эритроциты, плазмодии отдают явное предпочтение только очень молодым и очень старым клеткам. В результате интенсивность заражения гораздо ниже. Белые кровяные клетки иммунной системы, как свободно циркулирующие, так и находящиеся на одном месте, успешно сдерживают и со временем уничтожают паразитов в кровотоке, хотя при P. vivax рецидивы – типичное явление. Но иммунитет, сформированный после перенесенной малярии, дает лишь частичную защиту и обходится очень дорого, поэтому в малярийных районах часто встречаются повторные заражения и суперинфекции, когда в крови одновременно находятся несколько видов плазмодиев. В таких случаях приступы лихорадки происходят каждый день, сначала их провоцирует один вид плазмодия, затем другой. Раньше это заболевание называли непрерывной лихорадкой.

Даже условно доброкачественные случаи малярии часто приводят к хроническим нарушениям. Больные страдают от увеличения селезенки (спленомегалия), истощения, утомляемости, анемии и нарушений психической деятельности, которые в конце концов могут привести к кахексии – полной апатии и безразличию. Пациент передвигается с трудом, страдает от нервных расстройств, взгляд у него потухший. Итальянский натуралист и писатель Джованни Верга описал такого несчастного в рассказе «Малярия»:

Малярия убивает не всех. Случается, что кто-то и до ста лет доживает, как дурачок Чирино, у которого не было ни кола, ни двора, ни разума, ни работы, ни отца, ни матери, ни дома, где голову преклонить, ни куска хлеба, чтобы поесть. ‹…› Он не принимал… лекарств, но и лихорадку не подхватывал. Сотню раз его находили распростертым поперек дороги, будто был он мертв, и подбирали, но в конце концов малярия покинула его, потому что больше не могла ничего с ним поделать. Она выела его мозги и икры ног, забралась в живот и раздула его, словно вода бурдюк, а все-таки не одолела. И когда болезнь оставила Чирино, то он по-прежнему стал орать свои песни, как кузнечик под палящим солнцем{193}.

Очевидно, что люди, страдающие от таких последствий болезни, невнимательны в школе, непродуктивны на работе и не участвуют в жизни гражданского общества. Таким образом малярия подрывает экономику стран и регионов, где распространена, и существенно поддерживает рост неграмотности и нищеты.

Кроме того, перемежающаяся лихорадка подавляет иммунитет, лишая своих жертв ресурсов сопротивляться таким хроническим производственным заболеваниям легких, как пневмокониоз (болезнь черных легких), от которого страдают шахтеры-угольщики, и силикоз, который часто наблюдается у стеклодувов.

Механизм передачи

Сразу несколько видов комаров Anopheles – эффективные переносчики человеческой малярии. Они занимают разные экологические ниши и различаются по особенностям пищевого поведения. Некоторые размножаются в пресной воде, другие – в солоноватой, некоторые кусают не только людей, но и теплокровных животных, другие – исключительно «антропофаги» и питаются только человеческой кровью. Некоторые комары кусаются в помещениях, другие – на открытом воздухе, одни кусаются только ночью, другие – только днем. Однако у всех видов самцы питаются фруктовым нектаром, а самкам требуется кровь, потому что яйца, которые они вынашивают, не созреют без белка.

Комары Anopheles делают кладку на поверхности воды. Подойдет, например, большое болото, но самые эффективные переносчики малярии в таких просторах не нуждаются и довольствуются запрудами, лужами, оставшимися в руслах рек и вдоль берегов, даже стоячей дождевой водой в отпечатке копыта вола