Специальная психология - Коллектив авторов

2.7. Ребенок с ранним детским аутизмом

2.7.1. Клинико-психологическая характеристика аутизма

Психопатологический синдром «ранний детский аутизм» затрагивает все сферы жизнидеятельности ребенка: мышление, речь, движения, общение.

Интенсивное исследование синдрома началось в 40-х гг. XX в. с публикации в 1943 г. работы Лео Каннера, в которой он описал синдром, получивший название «ранний детский аутизм» (РДА)[407]. Он утверждал, что это расстройство начинается в раннем возрасте – около двух с половиной лет и является врожденным. На протяжении длительного времени синдром РДА относили к патологии шизофренического круга. Однако в 60–80-х гг. развернулась дискуссия относительно нозологической самостоятельности детского аутизма. Возникла проблема отнесения аутизма к кругу психозов детского возраста или общих нарушений развития.

Стали выдвигаться различные гипотезы относительно происхождения данного расстройства. Одни исследователи указывали на его органическое происхождение (С.С. Мнухин, Д.Н. Исаев, В.Е. Каган, К.С. Лебединская, О.С. Никольская, D. Krevelen van Am и др.), другие связывали с действием хронической психотравмирующей ситуации в отношениях мать – ребенок (деспотизмом и холодностью матери) (Б. Беттельгейм), третьи рассматривали аутизм в рамках патологии шизофренического круга (как начальный период детской шизофрении или форму шизоидной психопатии) (Г.Е. Сухарева, О.П. Юрьева, В.М. Башина, L. Bender и др.).

На сегодняшний день получены достаточно убедительные доказательства того, что РДА является органическим заболеванием головного мозга:

• во многих случаях у детей наблюдается умственная отсталость;

• разная распространенность заболевания у мальчиков и девочек;

• высокая конкордантность развития заболевания между монозиготными близнецами;

• дофаминовые антагонисты (галоперидол) высоко эффективны в лечении аутизма;

• по некоторым сведениям, у 1/3 детей развивается эпилепсия;

• стереотипное поведение детей с РДА имеет существенное сходство с поведением детей с органическим синдромом Туретта и свидетельствует о патологии подкорковых структур мозга (например, полосатого тела);

• отмечаются диффузные изменения ЭЭГ;

• аномальный профиль функциональной асимметрии. Имеется либо обратная асимметрия, либо патологическая симметрия;

• выявляются нарушения взаимодействия полосатого тела и коры, а также функционирования таких подкорковых структур, как гиппокамп, миндалина, лимбическая система, височно-лобная кора больших полушарий. Это приводит к нарушениям мотивационной, эмоциональной, речевой сфер;

• выявлено пониженное кровообращение в лобно-базальных отделах головного мозга (лобная гипоперфузия), особенно в период младенчества[408].

Современная точка зрения на РДА заключается в том, что он относится к общим расстройствам психического развития. Детский аутизм появляется в возрасте до 3 лет и имеет неясную этиологию (согласно Международной классификации болезней F 84.0). Несмотря на то что клиническое проявление симптоматики при синдроме детского аутизма происходит на первом году жизни, в поле зрения специалистов ребенок обычно попадает не ранее 2–3 лет, когда нарушения становятся достаточно явными. Зачастую родители затрудняются в определении нарушений, отмечая «странность» и «необычность» поведения ребенка. Нередко проблема подменяется более понятными для родителей мнимыми или реальными нарушениями, такими, как задержка речевого развития или нарушения слуха. С помощью клинической беседы, как правило, удается выяснить, что уже на первом году ребенок слабо реагировал на людей, не принимал позу готовности при взятии на руки, а когда его брали, был пассивен, боялся бытовых шумов (миксера, пылесоса и т. д.), не адаптируясь к ним со временем, обнаруживал необычайную избирательность в еде, отказываясь от пищи определенного вида или цвета.

Распространенность РДА составляет 15–20 случаев на 10 000 населения. При этом в современной литературе утверждается, что лишь у 5 из этих 20 детей симптомы полностью соответствуют расстройству, описанному Л. Каннером.

В настоящее время термин «аутизм» применяется для обозначения целой группы расстройств: детский аутизм, атипичный аутизм, синдром Ретта, синдром Аспергера и др. У одних детей, страдающих аутизмом, психическая патология обнаруживается с самого рождения, у других – через несколько лет после рождения (атипичный аутизм).

Выделяют три основных симптома детского аутизма:

1) нарушение социального взаимодействия и отношений;

2) специфика речевого развития и нарушения коммуникации;

3) специфические нарушения движений и поведения: стереотипии, персеверации, плохая переносимость перемен, тенденция к установлению жесткого порядка и ритуалов.

Кроме того, во многих случаях (75 %) РДА сопровождается снижением умственных способностей вплоть до глубокой умственной отсталости. Однако следует отметить, что низкие показатели интеллекта зачастую определяются не только и не столько нарушениями умственных операций, сколько неспособностью или нежеланием ребенка действовать произвольно, выполнять поставленные перед ним в ситуации обследования задачи, невозможностью установления контакта. В силу этого аутичные дети, как правило, лучше выполняют невербальные задания или решают предъявляемые им задачи отсрочено, спустя некоторое время[409].

Выделяют различные направления в изучении аутизма, объясняющие механизмы его возникновения и проявления на разных уровнях функционирования индивида: генетическое (Е.Н. Cook, М. Rutter), этологическое (N. Tinbergen), нейропсихологическое и психологическое (G. Dawson, U. Firth), психоаналитическое (В. Bettelheim).

Так, генетические исследования показали связь аутизма с хромосомными нарушениями и генетическими мутациями. Кроме того, было обнаружено, что у родственников детей с аутизмом наблюдается дефицит коммуникативных, речевых и когнитивных функций, по своему характеру сходный с нарушениями данных функций при аутизме, хотя и выраженный в меньшей степени.

Работы этолога Н. Тинбергена продемонстрировали чрезмерное усиление у детей с аутизмом, по сравнению с нормально развивающимися детьми, защитных форм поведения.

Нейропсихологические и психологические исследования раскрыли связь аутизма со структурными и функциональными расстройствами мозга и особенностями развития нейронных структур. В частности, обнаружены нарушения мозжечка, средней височной доли и связанных с ними структур лимбической системы. Отмечается задержка созревания лобных долей. Нарушения мозга и его функционирования соотносится с нарушениями вербального мышления, символизации, направленности и избирательности внимания, зрительной и вербальной памяти, целенаправленного использования речи, функций целеполагания и планирования, встречающимися при аутизме.

Представители психоаналитического направления обратили внимание на особенности эмоционального развития ребенка с аутизмом, связывая его изоляцию от окружающего мира с эмоциональной холодностью и доминантностью матери и формированием симбиотической связи между ней и ребенком. Правда, следует заметить, что эмпирического подтверждения данная теория не получила.

Отечественные психологи (В.В. Лебединский, К.С. Лебединская, О.Н. Никольская и др.) объясняют динамику психического развития при аутизме в соответствии с теорией Л.С. Выготского о первичных и вторичных дефектах. В качестве базового нарушения при РДА они рассматривают повышенную эмоциональную чувствительность (связываемую с повышенной протопатической чувствительностью, снижением порога эмоционального дискомфорта при контакте с обычными раздражителями) и слабость энергетического потенциала (нарушение возможности активно, произвольно взаимодействовать со средой)[410]. На их фоне в процессе развития ребенка возникают вторичные нарушения. К последним авторы относят аутизм, как попытку избежать воздействий внешнего мира, стереотипии в поведении, узкие и очень устойчивые интересы. У ребенка ослабевают эмоциональные реакции на близких, вплоть до полного их игнорирования (аффективная блокада), тормозится реакция на слуховые и зрительные стимулы.

Детский аутизм может различаться по глубине нарушений социального взаимодействия и отношений. В своих работах О.С. Никольская, Е.Р. Баенская, М.М. Либлинг выделяют четыре уровня таких нарушений у детей с аутизмом, каждый из которых сопровождается определенными паттернами поведения, нарушениями произвольной регуляции и проявлениями речевых, моторных, когнитивных и коммуникативных способностей[411].