Терапевтическая стоматология. Учебник - Евгений Боровский

Из парафункций особое внимание должно быть уделено нарушению акта глотания. При нормальном глотании язык не должен упираться в передние зубы. Нарушение акта глотания может быть единственной причиной выдвижения передних, особенно нижних, зубов, что приводит к нарушению артикуляции и как следствие этого — к перегрузке тканей пародонта и развитию патологического процесса.

Среди различных видов патологии прикуса особое место занимает глубокое резцовое перекрытие, при котором, как правило, развиваются патологические изменения в пародонте передних зубов верхней и нижней челюстей. Аналогичные изменения, хотя значительно реже, появляются при открытом и других аномальных прикусах.

При сборе анамнестических данных следует фиксировать особое внимание на бруксизме.

Воспалительные явления в десне оценивают по следующим признакам: гиперемия, отечность, кровоточивость, десквамация, изъязвление. Кроме этих признаков, отмечают атрофические и гиперпластические процессы. В истории болезни тщательно фиксируют наличие отложений наддесневого зубного камня, налета (бляшка), поддесневого зубного камня. Для выявления зубных отложений прибегают к окраске их с помощью пробы Шиллера, метиленовым синим. Для этой цели используют и специальные таблетки с эритрозином, которые, растворяясь в слюне, окрашивают зубные отложения.

Из специальных методов исследования необходимо указать на пробу Шиллера — Писарева, рентгенологическое, капилляро-микроскопическое, функциональные методы исследования, определение специальных индексов.

Проба Шиллера — Писарева (кристаллического йода 1 г, йодида калия 2 г, дистиллированной воды 40 мл) относится к методу прижизненной окраски гликогена десны, содержание которого увеличивается при ее хроническом воспалении. Более интенсивная окраска десны после смазывания ее раствором указывает на наличие воспаления. Этот тест может быть использован и после курса лечения — положительная проба будет свидетельствовать о необходимости продолжения противовоспалительной терапии.

Определение стойкости капилляров десны (по Кулаженко) основано на принципе учета времени, в течение которого на ней образуются гематомы. Диаметр вакуумного наконечника и величины пониженного давления постоянные. После создания в системе разряжения (720–740 мм рт. ст. при остаточном давлении 20–40 мм рт. ст.) стерильный наконечник прикладывают к десне и снимают зажим с резинового шланга, после чего наконечник присасывается к десне. Время, в течение которого возникают гематомы, свидетельствуют о стойкости капилляров десны. В норме во фронтальном отделе челюстей гематомы образуются за 50–60 с, в других отделах — за более продолжительное время. Вакуумные диагностические гематомы дают терапевтический эффект, поддерживая ферментативную активность и стимулируя регенерацию тканей в области патологического процесса. Этот эффект более выражен при повторном образовании вакуумных гематом в количестве 4–6 в каждое посещение до нормализации состояния капилляров десны.

С прогрессированием процесса появляется ряд новых симптомов: ПК, подвижность зуба, выделение гноя и др. В связи с этим основное значение приобретают рентгенологический метод, определение глубины кармана, степени подвижности зуба, наличия гноя.

В настоящее время используются следующие методы исследования: панорамная увеличенная рентгенография и ортопантомография. Они позволяют оценивать состояние костной ткани альвеолярных отростков челюстей при заболеваниях пародонта более правильно и объективно, чем метод внутриротовой рентгенографии. При пародонтите рентгенологически отмечаются воспалительные изменения (резорбция) костной ткани. Они начинаются с поражения кортикальных пластинок и, прогрессируя, сопровождаются нарушением губчатой кости с образованием нередко костных карманов (рис. 9.15, 9.16, 9.17).

Рис. 9.15. Увеличенная панорамная рентгенография нижней челюсти Генерализованный пародонтит средней тяжести.

Рис. 9.16. Увеличенная панорамная рентгенография нижней челюсти. Терминальная стадия генерализованного пародонтита.

Пародонтоз рентгенологически характеризуется склеротическими изменениями костной ткани челюстей; высота межальвеолярных перегородок может быть равномерно снижена. Для получения полноценной рентгенологической картины при отсутствии ортопантомографа должно быть произведено не менее 4–6 снимков. Мы предлагаем делать снимки по определенной схеме, а именно в области

что, с одной стороны, дает возможность изучить изменения костной ткани в области всех групп зубов, а с другой — получить информацию о симметричности поражения.

Рис. 9.17. Ортопантомограмма. Резорбция костной ткани альвеолярного края у зубов нижней челюсти со снижением высоты межальвеолярных перегородок на 1/4 — 1/3 их высоты. Контуры разрушенных перегородок ровные, четкие, очаги остеопороза отсутствуют — стадия стабилизации процесса [Рабухина Н. А., 1990].

Рис. 9.18. Использование градуированного пуговчатого зонда ВОЗ для измерения глубины парадонтального кармана.

Глубину кармана измеряют с помощью специального градуированного зонда ВОЗ (рис. 9.18), штифтов, контрастных растворов, а степень подвижности — по Е. Е. Платонову. Выделяют 3 степени подвижности зуба. При 1 степени отмечается подвижность по отношению к коронке соседнего зуба в щечно-язычном (небном) или губно-язычном (небном) направлениях не более чем 1 мм; II степень — подвижность более чем на 1 мм в тех же направлениях; появляется подвижность и в небно-дистальном направлении; III степень — зуб подвижен во всех направлениях; зуб может наклоняться в сторону отсутствующего соседнего и т. д.

Штифты имеют преимущество перед растворами и пластическим материалом. Наиболее безопасными являются гуттаперчевые штифты. Штифты вводят в карман в осевом направлении до появления упругого сопротивления, которое расценивается как дно кармана. При наличии костных карманов штифт вводят до их дна.

Перспективным в изучении характера лародонтальных карманов является использование компьютерной томографии, особенно для исследования топографии кармана. Данные изменения глубины кармана фиксируют в зубной формуле вокруг обозначения каждого зуба арабскими цифрами, а степень его подвижности — римскими. Таким образом, степень поражения пародонта определяется на основании данных рентгенографического исследования, измерения глубины кармана и подвижности.

Для дифференциальной диагностики различных видов заболеваний пародонта практическую помощь может оказать следующая таблица.

Таблица 9.1. Рентгенологическая диагностика различных форм патологии пародонта [Рабухина Н.А., Жибицкая Э.И., 1989]

Симптомы Катаральный гингивит генерализованный Пародонтит генерализованный Пародонтоз Изменение структуры ткани челюстей Отсутствует Изменена в зависимости от степени пародонтита Остеосклероз Характер изменения гребней межальвеолярных перегородок Нет изменений Деструкция разной степени Нет изменений Состояние окаймляющих кортикальных пластинок Сохранены Разрушены Сохранены Наличие очагов остеопороза гребней Отсутствуют Очаги пятнистого остеопороза в активной фазе Отсутствуют Характер контуров перегородок Четкие Нечеткие Четкие

Что касается морфологического исследования биопсийного материала (биоптаты десны), то для постановки более точного диагноза оно очень важно, а в некоторых случаях (эозинофильная гранулема, ревматические болезни, коллагенозы, идиопатические формы поражения пародонта) оно является одним из основных методов диагностики.

Заслуживают внимания и бактериоцитологические методы исследования, приемлемые для условий пародонтологических кабинетов или отделений (имеется в виду изучение микрофлоры десневых карманов), цитологическое исследование, а также определение эмиграции лейкоцитов по методу Ясиновского до, в процессе и после лечения. Миграция нейтрофильных лейкоцитов через слизистую оболочку полости рта свидетельствует об их участии в процессе фагоцитоза. Метод М. А. Ясиновского применяется для оценки миграционной активности лейкоцитов.