Реабилитация детей в домах ребенка - Валерий Доскин

Особую опасность представляет инфицирование в первую неделю беременности, когда развитие СВК достигает 80 %. На 2-4-й неделе эта цифра снижается до 60 %, к 8 неделям – до 30, к 12 – до 8 %. В настоящее время накапливаются сведения, что краснушный синдром определенным образом влияет на формирование в старшем возрасте сахарного диабета, тромбоцитопенической пурпуры.

Исходя из сказанного понятно, почему с 1997 г. вакцинация против краснухи была включена в российский национальный календарь обязательных прививок. К сожалению, у нас долгое время отсутствовала отечественная вакцина, поэтому приобретение вакцины за рубежом осуществлялось за валюту. Но в соответствии с федеральной целевой программой 1998 г. «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» предусмотрено производство почти 9 млн доз отечественной моновакцины.

Используются зарубежные моновакцины – рудивакс («Авентис Пастер», Франция), эрвевакс («Смит Кляйн Бигем», Бельгия). Как известно, они вводятся в годовалом возрасте одномоментно с коревой вакциной («два укола – один крик»), что, естественно, порождает стремление воспользоваться ассоциированной (комплексной) вакциной корь-краснуха. Отечественный вариант пока отсутствует, поэтому приходится применять зарубежные ассоциированные вакцины с дополнительным включением еще и вакцины против паротита. Это MMR-II («Мерк Шарп Доум», Нидерланды), приорикс (Бельгия).

Характеризуется преимущественным поражением слюнных желез, реже других железистых органов и нервной системы. Так, поражение яичек и развитие орхита наблюдается у мальчиков от 10,9 до 33,7 % случаев (В.А. Постовит). Паротитный панкреатит, по данным литературы, выявляется также достаточно часто. Поражение нервной системы проявляется серозным менингитом (от 4 до 28 % заболевших), хотя не исключается и возможность развития менингоэнцефалита. Все это, а также высокая восприимчивость детей к данной инфекции (85 %) превращают эпидемический паротит в достаточно грозное заболевание.

Катаральные явления обычно отсутствуют, поэтому передача инфекции осуществляется преимущественно капельным путем и совершается при коротких расстояниях контакта (до 1–2 м), т. е. при пользовании общими предметами и игрушками, инфицированными слюной больного. Наибольшая заболеваемость отмечается от 3 до 6 лет (дети первого года болеют редко). В связи с широкой активной иммунизацией с 1980 г. годовалых детей заболеваемость до 10 лет резко снизилась, и на этом фоне увеличивается удельный вес больных старших возрастных групп и взрослых. В связи с этим допускается проведение вакцинации по эмидемиологическим показаниям подросткам и взрослым.

6. Вирусные гепатиты

В настоящее время имеются отечественные паротитные вакцины как в виде моновакцины, так и в сочетании с коревой вакциной.

В современных условиях выявлено несколько этиологически самостоятельных гепатитов, которые обознаются буквами латинского алфавита: А, В, D, Е, С, F, W. Как свидетельствует В.Д. Учайкин, «эти нозологические формы не исчерпывают всех вирусных поражений печени у человека, и можно прогнозировать в недалеком будущем появление новых этиологически самостоятельных форм болезни».

Наиболее полно изучены гепатиты А и В, что позволяет утверждать о возможности полной ликвидации этих заболеваний.

Типичная кишечная инфекция, передается контактно-бытовым путем через загрязненные руки, инфицированную пищу и воду. Восприимчивость к вирусу достигает 70-100 %. Заболеваемость бывает спорадической, нередко в виде вспышек; на долю детей приходится более 60 % и чаще всего в возрасте 3–7 лет. Дети первого года практически не болеют: сохраняется трансплацентарный, материнский иммунитет, пока еще незначительны контакты с внешней средой.

Источником инфекции является больной человек, причем выделение вируса из кишечника и с мочой отмечается задолго до появления первых признаков болезни (повышение температуры, резкое угнетение аппетита, тошнота, иногда рвота, в желтушный период – обесцвеченный стул, темная моча, истеричность склер и др.).

В этой связи еще раз следует подчеркнуть необходимость соблюдения в детском коллективе строгого противоэпидемического режима (особый контроль за питанием, качеством воды, личной гигиеной). Заболевший ребенок должен быть изолирован и госпитализирован. Исход болезни, как правило, благоприятный. Карантин в очаге устанавливается на 35 дней. У всех контактных детей ежедневно проводится осмотр кожи, склер, отмечается размер печени, окраска мочи и кала. Для выявления атипичных форм возможно определение в сыворотке крови печеночных ферментов и антител (АлАТ и анти-ВГА IgM). Для купирования вспышки в очаге определенное значение имеет введение 1 мл – 10 % иммуноглобулина в течение 7-10 дней от первого случая заболевания. Однако возможности подобной пассивной иммунизации все же ограничены и ее защитный эффект сохраняется не более 5–6 месяцев (повторное введение иммуноглобулина небезразлично для организма из-за опасности накопления антиглобулинов).

Радикальное решение проблемы предупреждения гепатита А находится только на пути активной иммунизации, что особенно важно для детей домов ребенка. Вакцинацию против гепатита А проводят двукратно, с интервалом 6-12 месяцев, начиная с 1,5–2 лет. Вакцинальные реакции практически отсутствуют, защитный иммунитет формируется у 95 % привитых. К сожалению, пока обязательная поголовная иммунизация детей против гепатита А не проводится, и эта вакцина не включена в национальный календарь прививок. Однако по эпидемиологическим показаниям, при вспышке гепатита А, а также в домах ребенка вакцинация должна проводиться. С этой целью можно воспользоваться вакциной хаврикс 720 (для детей) – фирма «Смит Кляйн Бигем» (Бельгия). Есть и другие вакцины: аваксим («Авентис Пастер», Франция), вакта (Нидерланды), получена и отечественная вакцина (Г.П. Вектор – Би Альгам, г. Новосибирск). Есть сведения, что после однократного введения вакцины аваксим накопление антител происходит уже к концу первой недели, почему ее начинают использовать для экстренной профилактики в очагах вместо пассивной иммунопрофилактики.

Подъем заболеваемости гепатитом А до уровня 100/100 тыс. населения рассматривается как эпидемия. В Московском регионе эпидемиологическая обстановка тревожная, заболеваемость в среднем колеблется от 95,8 до 52,9/100 тыс. В связи с этим рекомендуется иммунизация не только детей, но и персонала детских учреждений, работников в сфере общественного питания.

Протекает в различных клинико-морфологических вариантах: от «здорового» носительства до злокачественных форм: хронического гепатита, цирроза печени и рака (карциномы).

В настоящее время (по некоторым данным) в мире насчитывается около 300 млн вирусоносителей. Процент «здорового» носительства у населения неодинаков в разных регионах мира: от 1 % (США, Канада, Австрия, Центральная и Северная Европа) до 20–50 % (тропическая Африка, острова Океании, Юго-Восточная Азия); в Российской Федерации около 5 %.

У всех инфицированных («здоровые» носители, больные) вирусный антиген обнаруживается практически во всех биологических средах организма, но максимальную его концентрацию и эпидемиологическую опасность представляют кровь, сперма и слюна. Передача инфекции осуществляется исключительно парентерально (плохо стерилизованные шприцы, иглы, режущие предметы), а также половым путем (почти 36 % заражений). Если же учесть, что более 50 % инфицируются при парентеральном введении наркотиков, делается понятным, что наркотики и беспорядочные половые контакты – фактическая угроза здоровью населения репродуктивного возраста. Не случайно на долю этой возрастной группы (от 15 до 30 лет) приходится 60–85 % всех заболеваний гепатитом В. Любопытно, что в Японии предусмотрена уголовная ответственность за нанесение татуировки лицам моложе 20 лет.

В детском возрасте преобладают другие пути передачи инфекции. Так, по данным В.Ф. Учайкина, 29,8 %– это переливание крови, плазмы; 45,2 %– различные парентеральные манипуляции (инъекционное введение лекарственных средств), 25 – бытовые контакты. Последнее может реализоваться при тесном бытовом общении, в том числе в закрытых детских учреждениях. Заражение детей от матерей – носительниц вируса гепатита В чаще всего происходит во время родов, когда инфицированные околоплодные воды проникают через мацерированные кожные покровы и слизистые оболочки ребенка. Трансплацентарная передача осуществляется сравнительно редко (около 10 %). Для предупреждения заражения новорожденных все беременные обследуются дважды: при взятии женщины на учет (8 недель беременности) и при уходе в декретный отпуск (32 недели).