Руководство по системной поведенченской психотерапии - Геннадий Аверьянов

Второйэтап (упражнение «Прогноз – планирование»).

1) Прежде всего необходимо четко отфиксировать появление «прогноза». Поскольку «прогнозирование» происходит «автоматически», эта часть работы представляет для пациентов значительную трудность. Пациент должен научиться отслеживать те моменты, когда он «заглядывает» в будущее, то есть «рисует» его себе, придумывает.

2) Далее «прогноз» должен быть дезактуализирован. То есть пациент должен осознать (используя соответствующий «модуль» «картины»), что его «прогноз» – это только иллюзия, принятая им за реальность. Причем иллюзия пагубная, поскольку лишает его адекватности, что приведет к дезадаптации, создаст возможность фрустрации (при позитивном «прогнозе») или вызовет страх (при «прогнозе» пугающих событий, при катастрофических ожиданиях).

3) «Планирование». Пациент должен определить фактическое положение дел, то есть не то, что ему представляется, а то, что есть на самом деле, например что в данный момент он занимается «прогнозированием» будущего. Далее он определяет: чего он хочет, что он может и что от него зависит. Таким образом, определяется перечень действий, которые и составят его «план».[407] Этот «план» оговаривается с психотерапевтом, при необходимости психотерапевт делает необходимые коррективы и вносит дополнения.

4) «План», как уже говорилось, должен быть обязательно реализован, в противном случае пациент снова вернется к процессу «прогнозирования». То есть психотерапевт должен проконтролировать исполнение пациентом всех пунктов составленного им «плана».[408]

Третий этап (самостоятельная работа).

В самостоятельную работу пациента входит освоение данного упражнения, то есть он должен научиться отслеживать свои «прогнозы», дезактуализировать их, составлять свой «план» на данный момент, а также осмысленно его реализовывать. Для этого пациент получает соответствующий бланк «Прогноз – планирование»:

В клетки таблицы заносятся соответственно:

· в графу «событие» – обстоятельства, которые предшествовали возникновению «прогноза» (к числу таких обстоятельств (событий) относятся также мысли или воспоминания пациента);

· в графе «прогноз» фиксируются те суждения («автоматические мысли»), которые пациент делал относительно будущего;

· в графу «результатыпрогноза» записываются те негативные переживания, которые возникли у пациента вследствие его «прогнозирования» (при «прогнозе» пугающих событий), или факт фрустрации (если пациент делал позитивный «прогноз», которому не суждено было сбыться);

· в графе «план» делается список тех действий, исполнение которых возможно, желательно и необходимо для пациента; достигнутые результаты после реализации «плана» вносятся в соответствующую графу «результатыплана».

На следующем занятии пациент с психотерапевтом детально обсуждают итоги самостоятельной работы. При этом данные первой графы рассматриваются как «провокации» (см. выше), то есть поведение апперцепции; данные второй графы существенны для реализации психического механизма «отречение в речи». Факт заполнения графы «результаты прогноза» есть очевидное свидетельство неправильного выполнения пациентом настоящего упражнения, то есть о недостаточной дезактуализации «прогноза». Кроме того, настоящая графа используется также и в тех случаях, когда у пациента возникло какое-то негативное переживание (паническая атака), однако предшествующий ей «прогноз» не был отслежен, а соответственно, дезактуализирован, заменен на «план» и т. д.

«План» пациента, занесенный им в соответствующую графу, обсуждается с психотерапевтом, поскольку необходимо убедиться в том, что «планировалось» именно то, что пациенту действительно хотелось, было возможно и необходимо на момент появления «прогноза». Здесь нужно выяснить также, соответствуют ли представленные в данной графе действия требованиям, предъявляемым к «плану»: адекватность, ситуативность, желательность, актуальность и исполнимость. Наконец, данные последней графы – «реализация плана» – свидетельствуют о том, правильно ли было выполнено это упражнение. Если по результатам реализации «плана» последовал ожидаемый эффект (снижение чувства тревоги, внутреннего напряжения и т. п.), то следует заключить, что пациент освоил настоящее упражнение, если же эффект был отрицательным (тревога, фрустрация и т. п.), то следует выяснить, в какой части упражнения пациентом была допущена ошибка.

1) «Альтернативные прогнозы»

Эта дополнительная техника используется перед основной техникой «прогноз – планирование» в случае наличия у пациента стойких негативных прогнозов, с трудом поддающихся критическому осмыслению. В этом случае психотерапевт в форме риторических вопросов предлагает подумать о других возможных вариантах будущего, озвучивая многочисленные позитивные, нейтральные, а возможно, и более негативные, чем у самого пациента, прогнозы, завершая каждое предположение просьбой оценить относительную вероятность такого исхода событий. Вне зависимости от оценок пациента психотерапевт фиксирует его внимание на теоретической возможности разных вариантов будущего. Далее самому пациенту предлагают поупражняться в генерации альтернативных прогнозов и оценке их вероятности.

В краткосрочной позитивной психотерапии используются такие техники, связанные с данным психическим механизмом, как, например, «воспоминание из будущего», где терапевт интересуется сроками, когда проблема уже будет решена, а затем, предоставив пациенту возможность эмоционально пережить эту позитивную фантазию, любопытствует насчет того, как удалось к этому прийти; при этом психотерапевт в беседе использует глаголы совершенного вида прошедшего времени. Также используется техника «создания положительных представлений о будущем», где психотерапевт может создавать несколько альтернативных позитивных представлений о будущем пациента, предоставляя пациенту комментировать это видение.

Позитивная психотерапия, по Пезешкиану, на пятом, заключительном этапе, называемом «расширение системы целей», предлагает фокусировать внимание пациента на постановке и представлении позитивных целей в различных сферах жизни, не связанных с болезнью и рассчитанных на различные временные промежутки.

2) «Позитивный прогноз»

«Позитивный прогноз», разумеется, не рассматривается пациентом в качестве проблемы, однако само наличие «позитивного прогноза» подготавливает возможность фрустрации[409]795. Неоправданные ожидания (впрочем, даже и оправданные, но не исполнившиеся) могут обернуться серьезной психической травмой для пациента.[410] По сути дела, «прогноз» – динамический стереотип «картины», если же он достаточно объемен, включает в себя множество субъективно важных для данного пациента тем, то он влияет и на диспозицию элементов «схемы», то есть не ограничивается одной лишь «картиной». Однако его существенной особенностью является то, что это динамический стереотип поведения «для будущего», когда же фактическое будущее обманывает ожидания, то очевидно, что полноценная реализация этого динамического стереотипа оказывается невозможной. Последнее влечет за собой нарушение его целостности, что актуализирует охраняющие ее «элементарные эмоции»[411]796. Последние включаются в работу «картины», где на фоне возникших противоречий между аберрациями формируются негативные чувства. Данный психический механизм – один из основных, приводящих к дезадаптации797.

В психотерапии встречаются случаи как собственно «позитивного прогноза», так и результаты его фрустрации. В первом случае, когда «прогноз» кажется действительно «оправданным» (то есть вероятным), психотерапевту не следует разубеждать пациента в его иллюзорности, однако необходимо проработать этот «прогноз» с тем, чтобы, во-первых, устранить явные «излишки» фантазии пациента (то есть абсолютно нереалистичные компоненты «прогноза»), а во-вторых, следует обсудить с пациентом возможные иные варианты развития событий (это служит своеобразному «разжижению» «прогноза», то есть снижению уровня ригидности соответствующего динамического стереотипа) и те действия, которые предпримет пациент в том случае, если его ожидания («прогноз») не оправдаются (происходит своеобразная разработка «путей отступления» пациента на случай фрустрации его «прогноза», с тем чтобы возможный крах его ожиданий не стал для него «катастрофой»). Иными словами, пациент готовится к тому, что «можно потерять, но не следует быть в убытке» (то есть «терять то, что пока не потеряно»). Если же «положительный прогноз» пациента абсолютно не оправдан, то следует реализовывать технику «Прогноз – планирование» в соответствующей ее модификации.