Царь всех болезней. Биография рака - Сиддхартха Мукерджи

Если такие мутации станут известны, поможет ли это предпринять более осмысленные попытки профилактики рака? Нельзя ли будет вместо масштабных маммографических испытаний провести испытания поменьше и похитрее — например, разделить женщин на группы по степени риска, выявив тех, кто обладает мутацией, приводящей к раку молочной железы, и предоставить пациенткам из группы высокого риска повышенное медицинское внимание? Позволит ли такая стратегия в сочетании с усовершенствованными технологиями более точно выявить и отразить индивидуальность рака, чем какой-то там простой статистический портрет?

Похоже, онкологи пришли к тому же затруднению. Хаггинс и Уолпол продемонстрировали, что знание внутренних механизмов работы раковой клетки способно указать на ее уникальные слабые места. Однако открытие должно было идти снизу вверх — от раковой клетки к лечению. «По истечении десятилетия, — вспоминал бывший директор отделения лечения онкологических заболеваний НИО, — сложилось впечатление, будто вся онкология — как и лечение, так и профилактика, — бьются об один и тот же предел фундаментального знания. Мы пытались победить рак, не понимая механизма работы раковой клетки, а это то же самое, что запускать ракету, не зная принципа внутреннего сгорания».

Многие с ним не соглашались. Скрининговые испытания все еще нащупывали верный путь, понимание природы рака не вышло из колыбели, а нетерпеливое желание начать полномасштабное медицинское наступление на рак достигло апогея. Ядовитые лекарства химиотерапии были несомненными ядами — а чтобы отравить раковую клетку, совершенно не требуется понимать ее природу. В свое время поколение адептов радикальной хирургии наглухо заперлось в операционных и довело теорию до убийственного предела. Теперь подобным же образом поступило поколение радикальных химиотерапевтов: если для того, чтобы победить рак, потребуется убить все делящиеся клетки организма — да будет так. Эта святая уверенность заставила онкологию пережить самые черные часы.

Топчи!

Я рассеваю их, как прах земной, как грязь уличную мну и топчу их.

Раковая терапия — все равно что бить собаку палкой, чтобы избавиться от блох.

Февраль всегда был для меня самым тяжелым месяцем. В 2004 году он явился залпом смертей и рецидивов, причем каждый случай обладал поразительной, пронзающей ясностью выстрела в зимней тишине. Тридцатишестилетний Стив Гармон страдал от рака пищевода, локализованного близ входа в желудок. Полгода он мужественно продвигался через все круги ада химиотерапии. Терзаемый мучительнейшей тошнотой, он все же заставлял себя есть, чтобы избежать потери веса. По мере того как опухоль подтачивала его силы, Стивом овладевало все более одержимое стремление контролировать вес с точностью до унции, как будто он боялся, что сойдет на нет, достигнет нулевой отметки.

При каждом визите в клинику его сопровождал все увеличивающийся эскорт родственников: трое детей, приходящих с книжками и играми, обреченно наблюдали, как отца колотит в ознобе; брат сперва подозрительно, а потом обвиняюще отслеживал каждое наше действие, пока мы назначали и переназначали Стиву лекарства, стараясь избавить его от тошноты; жена стойко направляла эту процессию, точно на чудовищно неудачной семейной прогулке.

Однажды утром, заглянув в кабинет химиотерапии, я заметил, что Стив остался в одиночестве, и спросил его, не предпочитает ли он проходить процедуру в частной палате. Быть может, его семье и детям это слишком тяжело?

В глазах Стива мелькнуло раздражение.

— Я знаю, какова статистика. — Голос его звучал напряженно и сдавленно. — Ради себя я бы и не пытался. Я делаю это исключительно ради детей.

«Человек умирает потому, — писал Уильям Карлос Уильямс, — что смерть овладевает его воображением». В тот месяц смерть овладела воображением моих пациентов, а мне на долю выпало отвратить их воображение от смерти. Задача эта столь трудна, что и словами не передать — процедура несравненно более сложная и деликатная, чем введение лекарства или проведение хирургической операции. Легко занять воображение ложными обещаниями, гораздо труднее — тщательно выверенной правдой. Все равно что дотошно отмерять и переотмерять, наполнять и снова убавлять кислород в психологическом респираторе. Слишком много — воображение впадет в заблуждение. Слишком мало — надежда задохнется без воздуха.

В горьких воспоминаниях о болезни матери сын Сьюзен Зонтаг, Дэвид Рифф, описывает встречу Зонтаг и нью-йоркского медицинского светила. У Зонтаг, преодолевшей рак молочной железы и матки, диагностировали миелодисплазию, предраковое состояние, нередко перерастающее в лейкемию. Миелодисплазия Зонтаг была вызвана высокодозной химиотерапией, которую она получала при лечении других видов рака. Знаменитый врач — Рифф называет его доктором А. — был настроен пессимистичнее некуда. Надежды нет, заявил он напрямую. Более того, остается только ждать, пока в костном мозге не вспыхнут очаги рака. Все пути закрыты. Его слова звучали истиной в последней инстанции, непреложной и незыблемой. «Подобно многим врачам, — вспоминает Рифф, — он говорил с нами, точно с детьми, разве что без той заботы, с которой разумные взрослые подбирают слова при разговоре с малышами».

Косная жесткость этого подхода, надменная окончательность приговора стали для Зонтаг смертоносным ударом. Безнадежность лишает силы дышать, особенно у женщины, которая хотела жить вдвое энергичнее, вдыхать весь мир вдвое быстрее, чем кто-либо иной. Неподвижность для нее равнялась смерти. Только через несколько месяцев Зонтаг набралась решимости обратиться к другому врачу, полному готовности учитывать ее психологическое состояние. Безусловно, доктор А. был прав в формальном, статистическом смысле. В костном мозге Зонтаг впоследствии действительно вспыхнул пожар лейкемии — и да, медицина не могла предложить никаких способов это предотвратить. Однако новый врач Зонтаг сообщил ей ровно ту же информацию, не исключая при этом возможности чудесного исцеления. Он перевел ее со стандартного протокола на экспериментальную схему лекарств, а затем — на паллиативную медицину. Все это было проделано мастерски: постепенное движение к примирению с близкой смертью, но все же движение — статистика без статики.

Из всех клиницистов, которых я встречал за годы учебы и практики, величайшим мастером такого подхода был Томас Линч, седовласый моложавый специалист по раку легких, которого я часто сопровождал на обходах. Практика у Линча стала для меня неоценимой школой медицинских нюансов. Например, как-то утром на прием к нему пришла шестидесятишестилетняя Кейт Фитц, едва оправившаяся после удаления опухоли в легком. Опухоль оказалась злокачественной. В приемной Кейт ожидала вестей о следующем шаге в лечении, от страха впав почти в кататоническое состояние.

Я уже собирался войти туда, как Линч ухватил меня за плечо и втянул в соседний кабинет, где снова просмотрел результаты анализов и снимки пациентки. Все в иссеченной опухоли указывало на высокий риск рецидива. Однако Линч заметил, как Фитц скорчилась в приемной от ужаса. «Сейчас ей надо другое, — загадочно сказал он. — Реанимация».

Он вошел в приемную и блистательно провел эту «реанимацию». Он подчеркивал процесс и ход лечения, не заостряя внимания на результатах, и преподносил огромное количество информации легко и ненавязчиво, почти незаметно. Он сообщил Фитц о ее опухоли, о том, что операция прошла успешно, расспросил, как ее семья, немного рассказал о своей. Его сын вечно жалуется, что в школе много уроков. А у Фитц есть внуки? Живет ли рядом кто-нибудь из сыновей или дочерей? А потом начал потихоньку вставлять в разговор цифры, так непринужденно, что я только диву давался.

— Возможно, вы знаете, что при вашей разновидности рака риск местного рецидива или возникновения метастаз довольно велик, — сказал он. — Быть может, процентов пятьдесят — шестьдесят.

Пациентка кивнула, мгновенно напрягшись.

— Когда такое случится, у нас есть разные способы это лечить.

Я обратил внимание на то, что он сказал «когда», а не «если». Числа сообщали статистическую правду, но в самой фразе крылись определенные нюансы. То же самое с «лечить», а не «вылечить». Уход, но не исцеление. Беседа продолжалась около часа. В его руках страшная информация будто бы ожила, обратилась в изменчивую и словно расплавленную — готовая в любой момент застыть твердым, но текучим стеклом. Линч преобразовывал ее и придавал ей облик, как опытный стеклодув.

Паникующей женщине с третьей стадией рака молочной железы надо, чтобы ее воображение успокоилось, прежде чем она примет необходимость химиотерапии, которая скорее всего продлит ей жизнь. Семидесятишестилетнему старику с терминальной стадией устойчивой к лекарствам лейкемии, пробующему новый цикл агрессивной экспериментальной химиотерапии, надо, чтобы его воображение смирилось с реальностью, с тем, что его недуг неизлечим. Ars longa, vita brevis. Искусство медицины долго, учит нас Гиппократ, но жизнь коротка, часто мимолетна, эксперимент опасен, суждения ошибочны.