Царь всех болезней. Биография рака - Сиддхартха Мукерджи

В 1988 году, под конец двенадцатого года испытаний, были обнародованы первые результаты. В целом в скрининговой группе было диагностировано пятьсот восемьдесят восемь женщин с раком молочной железы, а в контрольной группе — четыреста сорок семь, что в очередной раз подчеркивало способность маммографии выявлять ранние стадии заболевания. На первый взгляд ранняя диагностика не дала никакого преимущества по числу спасенных жизней. Всего от рака молочной железы умерли сто двадцать девять участниц испытаний: шестьдесят три в скрининговой группе и шестьдесят шесть в контрольной — то есть никакой статистически значимой разницы.

И все же за этими смертями крылась определенная закономерность. Когда группы проанализировали по возрасту, выяснилось, что маммография принесла заметную выгоду группе женщин в возрасте старше пятидесяти пяти лет, уменьшив смертность среди них на двадцать процентов. У женщин младшего возраста никакого заметного положительного эффекта выявлено не было.

Эта же закономерность — заметная польза для пожилых женщин и практически никакой пользы для женщин помоложе — подтвердилась и результатами исследований, последовавших за испытаниями в Мальмё. В 2002 году, через двадцать шесть лет после начала проведения эксперимента в Мальмё, журнал «Ланцет» опубликовал исчерпывающий анализ всех проведенных в Швеции испытаний, в которых приняли участие общим счетом двести сорок семь тысяч женщин. Совместный анализ подтвердил результаты, полученные в Мальмё. На протяжении пятнадцати лет маммография привела к уменьшению смертности от рака молочной железы среди женщин от пятидесяти до семидесяти лет на двадцать — тридцать процентов. Однако для более младшей возрастной категории заметной пользы выявлено не было.

Словом, маммография вовсе не оказалась универсальной «спасительницей» всех женщин с раком молочной железы. Ее эффект, как выразился статистик Дональд Берри, «неоспорим для определенного сегмента женщин, но столь же неоспоримо скромен даже в этом сегменте». Далее Берри писал: «Скринирование — это лотерея. В победителях меньшинство… подавляющей части никаких выгод от маммографии нет, зато они расплачиваются потерей времени, а также риском, которым чревато скринирование… Риск же, сопряженный с непроведением маммографии после пятидесяти лет сопоставим с ездой на велосипеде без шлема пятнадцать часов подряд». Если бы все женщины по всей стране начали кататься на велосипедах по пятнадцать часов подряд, и притом без шлема, то, пожалуй, смертность среди них была бы несколько выше, чем если бы все они надели шлемы. Но для отдельно взятой женщины, которая раз в неделю едет без шлема за продуктами в ближайшую лавку на углу, риск настолько незначителен, что его можно даже не брать в расчет.

Впрочем, по крайней мере в Мальмё это уточнение пропало втуне. Многие участницы первоначального исследования уже умерли (по самым разным причинам), однако, как выразилась одна из местных жительниц, «маммография превратилась у нас в религию». В день моего приезда клинику посетило несколько десятков женщин — как старше, так и моложе пятидесяти пяти лет, — с поистине религиозной неукоснительностью явившихся на ежегодный рентген. Подозреваю, клиника и по сей день функционирует все с той же четкостью и обязательностью, что позволило после громкого провала в других городах провести здесь одно из самых значимых и самых трудных клинических испытаний в истории профилактики рака. Ровный поток пациенток струился в клинику и вытекал из нее, словно череда посыльных. Многие посетительницы — ведать не ведая о предостережениях Берри — приезжали на велосипедах, но без шлемов.

Почему же простая, воспроизводимая, дешевая и легкая в эксплуатации техника — рентгеновские снимки, позволяющие обнаружить в груди тень крошечной опухоли, — полвека не поддавалась исследователям? Почему на то, чтобы обнаружить в ней хоть какую-то пользу, потребовалось девять испытаний?

Отчасти ответ кроется в сложности проведения испытаний по ранней диагностике опухолей как таковых. Подобные испытания всегда изобилуют скользкими моментами, неоднозначны и подвержены всевозможным ошибкам. Эдинбург подвели нарушения рандомизации, «Проект по диагностике и выявлению рака молочной железы» — отсутствие рандомизации вообще. Испытания Шапиро загубила неумеренная забота о беспристрастности, канадские — излишняя сострадательность.

Вдобавок важен и старый парадокс гипердиагностики и недостаточной диагностики — хотя и с одним важным дополнением. Как оказалось, маммограмма не такое уж хорошее средство для выявления ранних стадий рака. Уровни ложно-положительных и ложно-отрицательных диагнозов при ней крайне далеки от идеального. Но роковой недостаток маммографии в том, что эти уровни не абсолютны — они зависят от возраста. У женщин старше пятидесяти пяти частота рака молочной железы достаточно высока — даже не слишком качественное скринирование позволяет выявлять ранние стадии рака и повысить выживаемость. У женщин между сорока и пятьюдесятью частота рака молочной железы падает до того уровня, когда найденное в груди пациентки «новообразование» чаще всего оказывается ложно-положительным результатом. Используя аналогию с лупой: лупа, предназначенная для чтения мелкого шрифта, вполне справляется со своей задачей, пока размер шрифта десять или шесть кеглей, после чего потом наступает предел. При определенном размере шрифта у читателя ровно столько же шансов прочесть букву правильно, как и неправильно. Таким образом, для женщин старше пятидесяти пяти лет, у которых «размер шрифта» частоты рака достаточно велик, маммограмма работает хорошо, а для женщин от сорока до пятидесяти лет маммография спотыкается на этом пороге неразличимости. Как бы интенсивно мы ни применяли ее для скрининга женщин этой возрастной группы, она как инструмент всегда окажется неудачной.

Последняя же часть ответа, безусловно, состоит в том, как именно мы представляем себе рак и скринирование. Люди — существа визуальные. Если мы видим, значит — верим. Мы верим, что лучший способ предотвратить рак — это распознать, увидеть его на ранних, неагрессивных стадиях. Вот как описал это Малькольм Гладуэлл: «Классический пример того, как должна протекать битва против рака: использовать мощную камеру; сделать четкий снимок; выявить опухоль насколько возможно раньше; лечить ее немедленно и агрессивно… Опасность, которую представляет опухоль, видно с первого взгляда — чем больше, тем хуже, чем меньше, тем лучше».

Однако какую мощную камеру ни бери, рак не подчиняется этому простому правилу. Поскольку пациенток с раком молочной железы убивают метастазы, то, конечно, возможность выявить и удалить опухоль, которая еще не успела дать метастазы, спасает жизни. Но правда и то, что дать метастазы способна самая микроскопическая опухоль. Даже в крохотном новообразовании может быть заложена генетическая программа, которая заставит его дать метастазы очень рано. И напротив, крупные опухолевые массы могут быть генетически доброкачественны и вряд ли начнут давать метастазы. Иными словами, размер важен — но лишь в определенной степени. Различие в поведении опухолей обуславливается не только их количественным ростом, но и качественными изменениями.

Застывшая картинка не в состоянии выявить такие качественные изменения. Обнаружение и удаление «маленькой» опухоли отнюдь не гарантирует избавление от рака — хотя поверить в это и нелегко. В конце концов маммография, как и мазок Папаниколау, — это портрет рака в младенчестве. Однако всякий портрет создается в надежде ухватить и передать что-то важное: душу изображенного, его внутреннее «я», его будущее — и его поведение. «Все фотографии точны, — говорил художник Ричард Аведон, — но правды нет ни в одной из них».

Если «правда» о любом раке кроется в его поведении, то какими же средствами можно уловить столь загадочное свойство? Как ученому осуществить жизненно важный переход от возможности видеть рак к пониманию степени его злокачественности, его слабых мест, характера его распространения — словом, к его будущему.

В конце 1980-х годов вся наука о профилактике рака застыла на этом критическом перекрестке. В головоломке недоставало самого важного элемента — понимания природы канцерогенеза, понимания механизма процесса, при котором обычные клетки становятся злокачественными. Хроническое воспаление в результате заражения вирусом гепатита В и H. pylori начинало шествие канцерогенеза — но каким маршрутом это шествие двигалось? Тест Эймса доказал, что мутагенность связана с канцерогенезом — но в каком гене и по какому механизму происходят эти мутации?

Если такие мутации станут известны, поможет ли это предпринять более осмысленные попытки профилактики рака? Нельзя ли будет вместо масштабных маммографических испытаний провести испытания поменьше и похитрее — например, разделить женщин на группы по степени риска, выявив тех, кто обладает мутацией, приводящей к раку молочной железы, и предоставить пациенткам из группы высокого риска повышенное медицинское внимание? Позволит ли такая стратегия в сочетании с усовершенствованными технологиями более точно выявить и отразить индивидуальность рака, чем какой-то там простой статистический портрет?