Настольная книга психолога: мастерство общения с клиентом - Геннадий Владимирович Старшенбаум

Дж. Сандлер с соавт. (2017) указывают на роль в развитии негативной терапевтической реакции страха возвращения симптомов после прекращения терапии. Эта ипохондрическая установка реализуется в ухудшении состояния еще до окончания курса терапии.

В. Райх (2006) объясняет негативную терапевтическую реакцию недостатками техники управления скрытым негативным переносом. Его можно избежать, если начать работу с выявления скрытой негативной установки пациента и помочь ему осознать ее, а мазохистские импульсы рассматривать как поворот агрессии с внешних объектов на себя.

В. Тэхкэ (2012, с. 199) обращает внимание на случаи, когда после успешно разделенного эмпатического переживания и понимания, пациент неожиданно проявляет негативную реакцию: «Такие реакции, как правило, происходят после особенно „хорошего часа“, когда аналитик остался в приподнятом настроении, сравнимом с переживанием себя родителем как хорошего, заботливого и понимающего по отношению к своему ребенку, который теперь станет радостно и благодарно сотрудничать с ним».

По мнению автора, негативная реакция пациента представляет собой защиту от тревоги разлуки временным выбором между нарциссическим «Я» и объектом, ставшим плохим. Позднее может спонтанно наступить идентификация с аналитиком, либо негативная реакция может повторяться несколько раз, прежде чем пациент сможет решиться на идентификацию.

Проявления сопротивления

Существуют пациенты, которые сознательно или бессознательно хотят остаться непонятыми; они боятся быть понятыми, так как это угрожает им разрушением, поглощением или разоблачением.

Р. Гринсон

З. Фрейд (2008) называл все, что препятствует прогрессу терапии, сопротивлением и выделил пять его форм:

1) сопротивление Суперэго (мазохистские чувства вины и тревоги наказания, возникающие при улучшении состояния, – «Я этого не заслуживаю, зато какой я совестливый!»);

2) сопротивление Ид (сохранение неизменным прежнего типа функционирования в процессе «проработки» – «Характер не переделаешь»);

3) сопротивление, основанное на вторичной (социальной) выгоде от болезни («Если я вылечусь, обо мне перестанут заботиться»);

4) сопротивление вытеснения («Это все, что я помню»);

5) сопротивление переноса (отыгрывание прошлых ситуаций в излишне позитивном, эротизированном и агрессивном негативном переносе); оно может быть самым мощным сопротивлением терапии.

Дж. Сандлер с соавт. (2017) расширяет этот список.

• Сопротивление, связанное с тем, что изменения, происходящие в психике пациента в результате терапии, вызывают сложности в его отношениях со значимыми людьми. Так, занимающий подчиненное положение в браке супруг может оказывать сопротивление стремлению психоаналитика вскрыть ситуацию, поскольку попытки изменить ее поставили бы под угрозу существование такого брака.

• Сопротивление необходимости отказаться от прошлых адаптивных решений, включая невротические симптомы, в ходе терапии, направленной на выработку у пациента навыков адаптации, конкурирующих с личностными защитами клиента или требующих рискованных изменений в практической жизни.

• Сопротивление как способ контроля «дистанции» между пациентом и аналитиком с тем, чтобы помешать утрате контроля, приводящей к ослаблению чувства безопасности.

• Сопротивление, возникающее из боязни потерять в результате выздоровления заботу и защиту своего аналитика, исполняющего для пациента родительскую роль. У таких пациентов могут возникать рецидивы, когда речь заходит об окончании терапии.

Э. Шостром и Л. Браммер (2002) ранжируют консультативные диалоговые блоки по степени сопротивления клиента.

1. Отвергающее сопротивление: клиент отказывается говорить о реальных проблемах, отвергает точку зрения консультанта и схему структурирования беседы или пытается прекратить ее.

2. Активное сопротивление – клиент вежливо возражает консультанту, отвергает его точку зрения или предложения.

3. Пассивное сопротивление – клиент не проявляет инициативы, принимает предложения консультанта, не беря на себя никаких обязательств.

4. Консультант и клиент довольно свободно общаются, хотя могут возникать дружеские прения по острым вопросам.

5. Консультант и клиент вполне свободно обсуждают реальные проблемы, заметно чувство взаимного уважения.

С. Глэддинг (2002) систематизирует проявления сопротивления по четырем категориям.

1. Количество высказываний. Клиент ограничивает количество информации, сообщаемой консультанту. Формы: молчание, минимум высказываний, многословие.

2. Содержание высказываний. Клиент ограничивает тип информации, которую он передает консультанту. Формы: рассудочный или бессодержательный разговор, риторические вопросы, озабоченность будущим или прошлым, симптомы рассеянности, демонстрация эмоций.

3. Стиль общения. Клиент манипулирует способами передачи информации консультанту. Формы: снижение значимости событий, поиск посторонних причин, редактирование высказываний, быстрый пересмотр мнений, забывание, отвлечение или обольщение консультанта, раскрытие информации в последний момент, ложные обещания.

4. Установка по отношению к консультанту и к процессу консультирования. Клиент нарушает базисные правила консультирования. Формы: недостаточное соблюдение договоренностей, задержка или отказ от платежа, притязания на особое отношение.

И. Вайнер (2002) описывает типичные формы проявления сопротивления в консультировании.

Уменьшение времени, затрачиваемого на консультирование. Клиенты опаздывают на сессии, просят пораньше их отпустить, отменяют или пропускают встречи или преждевременно настаивают на окончании консультирования.

Уменьшение продолжительности разговора с психологом и сужение круга обсуждаемых тем. Для сопротивления часто используется молчание или ограничение круга обсуждаемых тем. Фиксация клиента на чем-то одном служит сигналом для привлечения внимания к тому, о чем клиент не говорит. При неизменной беззаботности клиента на сессиях можно думать о сокрытии им некоторых важных мыслей и чувств. Избегание проявляется также в том, что клиент ходит вокруг темы, непосредственно связанной с его переживаниями, но не говорит на эту тему. Избегая межличностной близости с консультантом, клиент может описывать свой страх перед ней лишь в контексте прошедших событий, или только в абстрактных выражениях, или не сообщая о своих чувствах, или не упоминая о своем отношении к консультанту.

Изоляция консультирования от реальной жизни. Проявление этой формы сопротивления сводится к завуалированным попыткам клиента провести непроницаемую границу между отношениями с консультантом и реальной жизнью. Такие утверждения, как «Прежде чем мы начнем, я должен рассказать вам, что…», подразумевают наличие двух не связанных между собой пространств и времен: внутри сессии и вне ее. Определенные темы, стиль общения или ролевое поведение проявляются лишь в начале или в конце сессии, или только за пределами кабинета, или только в телефонном разговоре, или как-то иначе – в разное время и разных местах.

Отреагирование – это разрядка вызывающих тревогу импульсов в поведении, что закрывает путь к самонаблюдению и самопониманию. Клиент может регулярно обсуждать свою работу с консультантом и его самого с кем-то другим; не предупредив консультанта, обратиться к другому специалисту.

Бегство от проблем. Быстрое исчезновение симптоматики («Я будто заново родился»), заявление о невероятных изменениях («От моей вечной застенчивости не осталось и следа»), вероятнее всего, отражает сопротивление продолжению консультирования («Все уже отлично, до свидания!»).

В процессе консультирования последовательно возникают четыре типа сопротивления: сопротивление изменению, личностное сопротивление, сопротивление содержанию и сопротивление, связанное с переносом.

Сопротивление изменению. Оно может быть обусловлено негативным отношением к роли клиента как к свидетельству собственной слабости или несамостоятельности. Сопротивление положению клиента дает иллюзию поддержания самооценки.

Сопротивление, связанное со вторичной выгодой: клиент получает интерес консультанта до тех