Настольная книга психолога: мастерство общения с клиентом - Геннадий Владимирович Старшенбаум

Дж. Сандлер с соавт. (2017) показывают, как внутреннее взаимоотношение между самостью и объектом пациента актуализируется в его взаимоотношении с аналитиком, который подводится к тому, чтобы разыгрывать инфантильные ролевые отношения. В дополнение к понятию свободно парящего внимания у З. Фрейда, авторы утверждают, что аналитик должен обладать свободно парящей отзывчивостью, а также что реакции аналитика, как и его мысли и чувства, участвуют в формировании контрпереноса.

Контрперенос включает эмоциональные, когнитивные и поведенческие реакции терапевта в адрес клиента. Н. М. Лебедева и Е. А. Иванова (2004) представляют совокупность реакций терапевта во время сессии в виде треугольника, где Т – терапевт, К – клиент и С – содержание (рис. 35).

Рис. 35. Контрперенос, как совокупность реакций терапевта

Ось ТС отражает интеллектуальные и эмоциональные реакции терапевта на содержание речи клиента. Ось ТК показывает внимание терапевта к взаимоотношениям с клиентом. Ось КС характеризует реакции терапевта на отношение клиента к своим проблемам и к терапии. Терапевт, контролирующий свой контрперенос, следит, на какой оси сейчас идет работа, насколько это целесообразно и не следует ли сменить ось.

Авторы приводят крайние случаи, связанные с работой только на одной оси и, соответственно, предполагающие «отсечение» какой-то из вершин треугольника (рис. 36).

В данном случае отсеченной оказывается вершина «клиент». Психолог занят только содержанием проблемы, пытается решить ее за клиента и щедро дает советы.

Рис. 36. Работа только на одной оси

Начинающие психологи слишком беспокоятся о том, чтобы клиент не ушел, и стараются понравиться ему. Без внимания оказывается содержание работы (рис. 37).

Рис. 37. Начинающие специалисты зачастую работают на оси ТК

Психолог практически ничего не делает, оставляя клиента наедине с проблемой (рис 38).

П. Хайманн (2005) считает эмоциональный ответ психоаналитика на его пациентов одним из наиболее важных инструментов исследования бессознательного. При этом важна способность аналитика выдерживать чувства, которые в нем появляются, чтобы не ослепляться ими (как это делает пациент), а использовать на благо аналитической задаче, в которой аналитик фигурирует как зеркало пациента.

Аналитик равномерно распределяет непроизвольное внимание, чтобы следовать за свободными ассоциациями пациента, и благодаря этому способен одновременно воспринимать очевидное и скрытое значение слов своего пациента, намеки и невысказанный фон, указания на прежние сеансы и связь с ситуациями из детства и т. д.

Рис. 38. Клиент остается наедине со своей проблемой

Психический контакт, происходящий на глубоком уровне, на поверхности проявляется в форме чувств, которые психоаналитик ощущает как свои реакции на пациентов. Сравнивая пробуждаемые в нем чувства с ассоциациями и поведением пациента, аналитик проверяет, насколько он понимает своего пациента.

Появляющиеся у психоаналитика чувства используются в качестве источника видения бессознательных конфликтов и защит пациента. Эти чувства истолковываются и прорабатываются, и в результате появляющихся изменений в сфере «Я» пациента реалистическое восприятие пациента подкрепляется, и психоаналитик рассматривается в качестве человеческого существа, а не как бог или демон.

Когда терапевт уходит от аналитической ситуации в ситуацию обычных межличностных взаимодействий, проявляется невротическая составляющая контрпереноса. Чтобы избежать этого, аналитику следует задавать себе следующие вопросы.

– Что делает пациент в данный момент и почему он так поступает?

– Кого представляет аналитик в данный момент?

– Какая субличность пациента преобладает в это время?

– Каким образом все это выражает собой отклик на предложенную интерпретацию или другие события?

– Что, согласно чувствам пациента, данная интерпретация для него означает?

Д. Сэджвик (2014) описывает поэтапную программу работы с контрпереносом.

1. Предварительная стадия включает в себя общую и специальную подготовку для работы с контрпереносом. В нее входят учебный анализ, общее образование аналитика, его клинический опыт, супервизия и предыдущий опыт работы с контрпереносом.

2. Очищение – создание состояния открытости как бессознательному пациента, так и своему собственному. Тут важна концентрация сознания (и бессознательного) на пациенте, возможно, своего рода медитативно-рефлексивное состояние.

3. Внутреннее принятие пациента аналитиком. Внимание аналитика направлено как на клиента, так и на себя. На всем протяжении анализа аналитик фантазирует и чувствует то с позиции пациента (эмпатия), то со своей собственной (контрперенос).

4. Процесс отбора. Материал, на котором следует сфокусироваться, бессознательно выбирает в основном пациент. Аналитик молча реагирует на материал пациента, иногда делая эмпатические комментарии, чтобы отметить что-нибудь по ходу или получить паузу для обдумывания услышанного.

Интерпретативные или конфронтационные вмешательства глубоко влияют на процесс отбора, поэтому аналитик внимательно слушает ответ пациента на них. В конечном итоге отбор материала направляется ассоциативным процессом обоих участников.

5. Контейнирование. Аналитик интерпретирует как имеющие отношение к переносу сны, отзывы о других людях, истории их жизни. Более глубокие эмоциональные области, а также прямые высказывания, фантазии или сны об аналитике вызывают более сильные контрпереносные реакции.

6. Проработка. Когда появляются сигналы тревоги, аналитик ищет, давая ход фантазии и эмоциям, ответ на вопрос: как я реагирую на это? Принятие конфликтных или провоцирующих тревогу состояний может быть болезненным и сопровождаться «интроективным сопротивлением».

По мере преодоления сопротивления может возникать много вопросов: это может относиться ко мне? Если да, то насколько мнение пациента справедливо? Какие раны задевает во мне этот пациент? Аналитик, таким образом, отделяет свой «невротический» контрперенос от того, что может быть переносами и проекциями пациента.

Могут быть сделаны выводы о пациенте и его бессознательном, об аналитике, аналитическом взаимодействии, исторических предпосылках, перспективах, параллелях с другими отношениями, в том числе аналитическими, и так далее. Если аналитик решает высказать интерпретацию, нужно найти для нее подходящую форму. Она зависит от уровня функционирования пациента, контекста сессии и опыта предыдущей работы.

7. Инкубация. Аналитик он изучает записи сессий, свои сновидения и фантазии, связанные с пациентом. Эти картины представляют собой контрпереносное видение ситуации пациента. Когда спонтанные образы параллельно возникают у пациента, возникает вопрос о взаимосвязи индивидуальных процессов.

8. Подтверждение. Снижается уровень тревоги на сессии, облегчается понимание, происходят инсайты. Свободные ассоциации и сны пациента и аналитика подтверждают сдвиги в аналитической ситуации или внутренней жизни пациента. Его личность становится более глубокой, улучшается контакт с чувствами, изменяются близкие отношения, расширяется осознание. Психические перемены в пациенте подтверждаются его прямыми утверждениями и общими изменениям в поведении.

Х. Кохут (2017) анализирует реакции психотерапевта на идеализирующий перенос. Идеализация может стимулировать грандиозные фантазии терапевта. Если его потребность в восхищении побеждает, терапевт почивает на лаврах – пока не проявит в чем-то свое несовершенство, вызвав презрение пациента и его уход.

И напротив, аналитик может быть убежден, что за желанием пациента восхищаться аналитиком скрывается враждебность.