Старина Кох. Почему чахотка занимает наши умы, сердца и легкие - Антон Сергеевич Винокуров

простые люди, для которых случайно найденный очаг может стоить качества дальнейшей жизни. Справедлив и следующий вопрос: а почему тогда не отправлять всех на НДКТ, если это исследование куда лучше и позволяет намного эффективнее находить изменения при туберкулезе? С этим сложно спорить, но, как всегда, есть пара важных моментов. Во-первых, скрининг – это массовые исследования, в стране с таким населением, как Россия, в день их должны проходить сотни и тысячи человек. И для этого нужно очень много техники – фактически томограф должен стоять в каждой поликлинике (вы вот точно видели в своей?). Пока ни в одной стране мира просто нет такого количества аппаратов КТ, которые бы работали только на поиск очагов туберкулеза и новообразований в легких, – у лучевой диагностики еще очень и очень много других задач. Из этого следует вывод: даже самая развитая система здравоохранения с трудом может позволить себе закупать такое количество томографов, да и цена исследования гораздо выше старой доброй флюорографии. Так что пока всё остается как прежде, разве только от маленьких квадратных снимков на пленке, которые должны были последовательно отсматривать два врача (двойной пересмотр – чтобы точно ничего не пропустить), уже повсеместно перешли к более качественным цифровым аппаратам. Скорее всего, в какой-то момент регулярно проходить флюорографию или НДКТ будут только люди из различных групп риска – в основном пациенты со снижением иммунного статуса той или иной природы. А пока что флюорографию с определенной регулярностью нужно делать абсолютно всем – и мы еще раз призываем читателя тоже найти для этого время и сделать снимок.

Ограничивается ли вся диагностика чахотки «пуговкой» Манту и снимком легких? Конечно, нет! Основная задача диагностики состоит в том, чтобы найти собственно палочку Коха: человек может годами кашлять, потеть по ночам, у него будут очаги в легких, но пока не найдена тем или иным способом микобактерия, диагноз «туберкулез» считается недоказанным. Поэтому микобактерии ищут в мокроте, в смывах с бронхов (заглядывая туда эндоскопом), а также пытаются различными методами взять материал – небольшой участок ткани, например из инфильтрата в легком или лимфоузле, сделать препараты на стеклышках и искать там гранулемы с казеозным некрозом и, собственно, «виновников торжества» – палочки Коха.

После диагностики туберкулеза переходим к этапу лечения. Несмотря на всё вышесказанное, туберкулез не является особо опасной инфекцией вроде холеры или чумы и во многих случаях даже не требует госпитализации: если нет бактериовыделения и объем поражения небольшой, можно лечиться дома, периодически наведываясь к врачу для определения дальнейшей тактики. А вот масштабные процессы с распадами, кавернами и выраженной клинической картиной требуют госпитализации, а некоторые – даже интенсивной терапии. Нуждаются в больничном режиме и пациенты с тяжелыми сопутствующими болезнями – такими как сахарный диабет, хроническая болезнь почек, аутоиммунные заболевания и так далее: к сожалению, в сочетании с туберкулезом эти процессы, скорее всего, будут ухудшать течение друг друга, а лечение будет переноситься труднее. Лечение туберкулеза вообще не из простых, прежде всего для пациента: необходимо принимать по нескольку препаратов ежедневно, в один и тот же час, в течение нескольких месяцев. Если пропустить прием какого-либо препарата раз, другой, третий – может выработаться лекарственная устойчивость, и тогда лечение по новому протоколу станет еще более сложным и длительным. Кроме того, необходимо соблюдать определенный режим дня, усиленно питаться, достаточно спать, воздерживаться от алкоголя и просто ночных посиделок. И, конечно, не всем пациентам разрешают работать, поскольку физическое и эмоциональное перенапряжение может замедлить процесс выздоровления. До появления этиотропного (воздействующего напрямую на возбудителя инфекции) лечения во второй половине XX века основное спасение больных заключалось именно в режиме и распорядке дня. Во-первых, применялись общепринятые методы и средства – чистый воздух (горный или морской), покой, хорошее питание и приятный досуг. Обычно все эти радости жизни сочетались в туберкулезных санаториях, про которые написано немало книг. Лежание на террасе завернутым в одеяло, наблюдение за прекрасными горами Швейцарии, а также высококалорийная диета в целом помогали, но не всем. Хорошее питание и отдых, разумеется, благотворно сказывались на способности человека противостоять бактериям. Но средства, позволяющего уничтожать микобактерию извне, всё еще не существовало. Широко в лечении туберкулеза применялись (и, к сожалению, продолжают применяться) народные средства. В ход шло всё: травы, экстракты, животные жиры, мясо определенных зверей, толченые насекомые. Продавцы таких чудных «зелий» обещают быструю победу над туберкулезом, причем с самыми разными эффектами – от повышения иммунитета до размягчения стенок палочки Коха. Доказанной эффективности все эти методы не имеют, а многие из них еще и небезопасны, так как производятся подпольно, из несертифицированного сырья.

Сейчас существуют санатории, в которых в качестве дополнительного лечения используются собственные «фишки»: помимо прогулок под соснами, пациентам предлагают в качестве средства для повышения иммунитета… кумыс. Кумысолечение имеет долгую положительную историю, им спасался сам доктор Чехов (даже проводил в кумысолечебнице свое свадебное путешествие). Напиток этот в самом деле оздоравливает, но радикально решить проблему не позволяет.

Как только в первой половине ХХ века открыли антибиотики, их стали сразу применять для лечения больных туберкулезом. На какое-то время, как и в случаях с остальными бактериальными инфекциями, это произвело фурор: больные выздоравливали буквально после нескольких доз антибиотиков. Но это продолжалось недолго. По всем мировым законам противодействия микобактерии быстро поняли, что так можно совсем исчезнуть с лица Земли, и стали на своем уровне разрабатывать механизмы защиты от новой напасти. Они укрепили свою стенку, делая ее непроницаемой для молекул лекарств, и придумали механизм активного выброса этих лекарств из клетки – появились устойчивые бактерии. Именно таким образом возникли бактерии с множественной (МЛУ), широкой (ШЛУ) и тотальной лекарственными устойчивостями. Тем временем врачебное сообщество включилось в «гонку вооружений»: за полвека с лишним были придуманы десятки новых химиопрепаратов и антибиотиков. В лабораториях появились специальные тест-системы, позволяющие определить, к каким именно препаратам устойчивы микобактерии. Часть медикаментов действует только на микобактерии, другая относится к антибиотикам широкого спектра, которые применяют и при других инфекциях. Так или иначе, эти препараты не дают микобактериям расти и размножаться, а туберкулезу – распространяться по организму.

Бывает и так, что терапия не помогает или не помогает должным образом. Приходится прибегать к дополнительным методам: во‐первых, если у пациента сформировалась полость, ее могут закрыть специальным клапаном через бронх, который к этой полости подходит (бронхоблокация). Многим пациентам также механически помогают закрыть полости: накачивают в живот воздух (пневмоперитонеум) – это отграничивает движение легкого, чуть уменьшает его и постепенно закрывает полость. Может, ощущения от перекатывающихся в животе пузырьков газа возникают и не самые приятные,