Самая полная энциклопедия психотерапевта. Клиническая психология - Старшенбаум Геннадий Владимирович

Мужчины тяжелее переживают смерть жены. Молодая женщина, оставшись без мужа, продолжает жить ради детей. Пожилая женщина включается в сообщество вдов – ведь мужчины в среднем живут меньше женщин. Горе от потери ребенка переживается острее, чем потеря спутника жизни. Родители в этом случае чувствуют себя обманутыми судьбой, лишенными не только каких-то надежд, но и права жить дальше. Они могут переключить внимание на других детей или внуков, горе может сблизить их, однако оно может и разлучить, а то и подтолкнуть к самоубийству.

Многие скорбящие, чтобы справиться со своим горем, используют следующие формы защитного поведения: поиск «козла отпущения», непрекращающийся траур, роль искупающего вину, самоограничение, частая смена работы и партнеров, соматическая болезнь, суицид. Когда депрессивное состояние проявляется в чрезмерной подавленности, двигательной заторможенности, выраженном снижении работоспособности, чувстве своей никчемности и виновности и длится без ремиссий более двух лет, следует думать о развитии дистимии.

В качестве защиты может также использоваться преждевременный траур (предвосхищающее горе) со следующими проявлениями:

• одеревенение чувств, проявляющееся как эмоциональное обеднение;

• озабоченность темой смерти и похорон;

• кошмарные сновидения про бездну, тьму и больного в виде умершего;

• соматические страдания в рамках субдепрессии;

• фригидность, снижение потенции;

• сокращение контактов с умирающим до минимально необходимого ухода;

• отказ больному под разными предлогами в материальной поддержке;

• запрет темы смертельной болезни и отказ от контактов с психологом и врачом больного, даже если ранее подобный контакт активно поддерживался;

• активная помощь тем, у кого умерли близкие, например обмывание покойника – частичное отреагирование собственного горя, «репетиция» похорон, расчет на чужую помощь в будущем;

• трудность в принятии психологической помощи – страх перед «размораживанием» страха смерти;

• враждебные реакции к другим тяжелобольным, особенно к тем, кому удалось выжить. Клиническая иллюстрация

Соня приехала в Москву для ухода за умирающей от рака сестрой. Сестра младше Сони на 10 лет, но после смерти от рака матери заменила ее в семье. Месяц назад у сестры обнаружили 4-ю стадию рака, мучительные боли сняли облучением, но разрушили организм. Муж сестры, узнав страшный диагноз, запил. У сестры теперь нет физических сил, однако духом она осталась сильнее Сони.

Соня устала от необходимости подавлять свой страх смерти – она испытывает такие же ощущения, что и сестра. Вначале Соне было трудно сдерживать свое горе – она снова теряла мать. Сестра снилась ей в гробу, у нее было лицо матери, она тянула руки к Соне. Соня сейчас не думает о сестре как о живой. Она заботится о ее теле, как о засохшем цветке, который поливает по инерции. Трудней всего Соне признаваться в том, что больше всего она переживает за себя.

Соню заинтересовала моя информация о хосписах. В конце нашей встречи она согласилась ограничить свою помощь сестре домашней работой. Она решила предоставить сестре самой решать, составлять ли завещание, оставлять ли дочь в Москве и где быть похороненной.

Комментарий. Объединяющим фактором в семье Сони был материнский уход за умирающим. Пациентка не проработала утрату матери, заменив ее сестрой. Предстоящая утрата материнской фигуры, которую уже некем заменить, оставила пациентку один на один со смертью. Не имея опыта работы с утратой и переживая страх смерти, пациентка переживает предвосхищающую реакцию горя.

Психотерапия

Когда близкие переживают преждевременный траур, необходима работа с семьей и отделение от нее больного. В это время с пациентом решаются следующие задачи:

1) осознание и принятие ситуации;

2) осознание своей обиды, гнева, страхов, возникших в качестве ответной реакции на соответствующее поведение близких;

3) передача ответственности родным, переживающим преждевременный траур; тем самым снижается собственное чувство вины;

4) чувства жалости и сострадания к родным, оказавшимся неспособными к зрелой оценке реальности; прощение родных. Этапы работы горя

Процесс кончины и смерть могут стать событием, наполненным глубоким смыслом для всех, кто с этим связан. Оно может привести к ощущению соприкосновения с Вечностью, которой подчинено все живое, и это смягчает неизбежное чувство вины у оставшихся в живых («все там будем»). Сострадание умирающему человеку может повлиять на их представление о смерти, помогает им сформировать образ собственной смерти и подготовиться к ней. При этом у верующих людей скорбь облегчается надеждой на возможность соединения с любимым человеком в загробной жизни.

Переживание утраты проходит через несколько этапов (я выделяю восемь). Задачей психотерапии является последовательное проведение пациента через описанные ниже этапы с целью разрешения реакции. Ускорять переходы или из жалости пропускать этап невозможно.

Терапевт должен помочь человеку пройти тот этап, в котором он «застрял». Часто «непрохождение» этапа связано с тем, что человек не решается пережить чувство, несанкционированное в его семье или данной культуре. Терапевт создает атмосферу принятия и «легализации негативных чувств», тем самым давая возможность завершить незавершенные действия.

Первый этап – с элементами эмоциональной дезорганизации. Кратковременный период, длящийся от нескольких минут до нескольких часов. Наблюдается сильнейшая вспышка негативных чувств: паники, гнева, отчаяния. Характерна аффективная дезорганизация поведения с временным ослаблением волевого контроля. Выражены соматические расстройства: утрачиваются аппетит и сексуальное влечение, замедляются реакции, появляется мышечная слабость.

Часто встречается защита в виде отрицания утраты: «Это неправда!» Отрицание факта потери может выглядеть как фетишизация вещей покойного, перенос отношения к нему на другого человека. Отрицание значимости утраты проявляется в поспешном избавлении от вещей покойного, его обесценивании и избирательном забывании чего-то, связанного с ним. Отрицание необратимости утраты состоит в надежде на восстановление утраченной связи магическим способом: заклинаниями, спиритическим общением, рождением «такого же» ребенка.

Отрицаются также боль и другие мучительные чувства или мысли, чему способствует идеализация образа покойного, а иногда и неуместная эйфория. Болезненные воспоминания о покойном ослабляют с помощью психоактивных веществ, трудоголизма, калейдоскопа путешествий – своего рода бродяжничества.

Принять случившееся страшно, невыносимо болезненно. Лекарство от этой боли очень горькое: признать необратимую безжалостную правду. В это время необходимо быть рядом со скорбящим, не пытаясь разговорить или отвлечь его. Выражать свое сочувствие лучше через прикосновение, оставляя за страдающим человеком право не принять руку помощи.

Второй этап – сверхактивность. Может продолжаться до 2–3 дней. Пациент развивает бурную деятельность с оживлением образа умершего, неосознанно воспроизводит особенности его поведения и речи. Настроение колеблется от дистимического (тревожно-раздражительной подавленности) – обычно с преобладанием тревоги – до эйфорического. В ряде случаев развивается эмоциональное притупление без фиксации на переживании горя. Личностный смысл такого поведения заключается в отрицании смерти.

Смена боли утраты другими настроениями не дает траурным страданиям перерасти в муки меланхолии, при которой происходит идентификация с объектом. Следует побуждать скорбящего к обсуждению травмирующих переживаний, не останавливая его, когда он начинает плакать. Полезно собрать небольшую группу людей, знавших умершего, и попросить их говорить о нем в присутствии пациента.