Психотерапия. Учебное пособие - Коллектив авторов

Например, пациенту, склонному к интроективной позиции, можно предложить спрашивать совета у участников группы по отношению к тем ситуациям или явлениям, которые ему и так хорошо известны. Можно усилить осознавание роли интроекции за счет проигрывания и преувеличения ригидной социальной роли («обвинитель», «мученик», «искатель правды»). Долженствования, связанные с социальной ролью, могут быть выделены из внутреннего диалога клиента и вербализованы терапевтом, а пациенту предлагается их самостоятельно опровергнуть. Можно, наоборот, предложить пациенту «поучить жизни» участников группы и проговорить долженствования по отношению к ним. А затем участники группы дают обратную связь о переживаниях в роли «учеников» и самостоятельно приводят контраргументы.

При работе с дефлексией применяется поощрение прямых высказываний и техники супрессии, а также техники преувеличения («попробуйте оценивать окружающих, но так, чтобы никто из них не почувствовал себя задетым даже в минимальной степени»).

В работе с эготизмом добиваются полноты экспрессии за счет эксперимента на взаимодействие с группой или в паре, осознавание контроля эмоциональной экспрессии. А если ключевая роль принадлежит обесцениванию (девалидизации), как, например, при наличии депрессивных или нарциссических личностных черт, уделяют основное внимание процессам присвоения и ассимиляции переживания («как ты меня услышал», «что важного в том, что вы услышали от других участников о себе»). Реакции отрицания характерны также для случаев острой психической травмы, когда блокируется экспрессия аффекта горя и, как следствие, закладываются основы патологического переживания. В таком случае имеет место бессознательная попытка отрицать случившееся и удержать утраченный объект, что впоследствии становится основой затяжной реактивной депрессии. Поэтому при работе с утратой гештальт-терапевт стремится к наиболее полному переживанию чувств, связанных с утратой. Широко используется техника «пустого стула», позволяющая в диалоге с ушедшим человеком выразить то, что не могло быть по тем или иным причинам выражено в жизни. Выражение чувств и слов прощания, прощения, благодарности к ушедшему, с последующим моделированием его возможной реакции на эти высказывания позволяют создать основу для ассимиляции самого факта утраты и пережить трагическое нарушение системы значимых отношений.

4. Завершение сессии. Основное на этом этапе – присвоение событий сессии, субъективной значимости проведенной работы. Терапевт сопоставляет полученную обратную связь с собственными представлениями о терапевтических эффектах, формулирует задания по самонаблюдению и поведенческим экспериментам. Так, пациенту, склонному к использованию проекций, может быть предложено активно интересоваться мнением других людей о себе, пациенту, склонному к дефлексии, может быть предложено наблюдать за тем, в какие моменты он начинает менять тему или пытается отшучиваться, пациенту, склонному к слиянию, – активнее заявлять о собственных потребностях и отслеживать свои чувства и желания при принятии определенных решений.

Таким образом, гештальт-терапия может применяться при следующих расстройствах: психосоматические расстройства, фобии и страхи, невротические расстройства, сексуальные расстройства психогенного характера, депрессивные проявления, суицидальные тенденции, нарушения сна (ночные кошмары), дезадаптирующие особенности личности (повышенная тревожность, агрессивность, раздражительность). Гештальт-терапия может эффективно применяться как в стационарной, так и в амбулаторной практике и относится к методам краткосрочной и среднесрочной психотерапии. В последнее время наблюдаются тенденции к реинтеграции гештальт-терапии и каузальных психодинамических методов (в частности, интерсубъективного психоанализа).

Кроме собственно подведения итогов пребывания в отделении самим больным (например, в виде доклада на собрании больных отделения, обсуждения изменений на занятии по групповой психотерапии и беседы с лечащим врачом), необходимо по возможности детально и структурированно составить план действий после выписки. В той или иной форме пациент составляет перечень возможных «ситуаций риска» и своего поведения при них; совместно с врачом и психотерапевтом прорабатывается включение его в реабилитационную программу на амбулаторном этапе.

Часть V. Гипносуггестивная психотерапия

Глава 11. Гипносуггестивная психотерапия

Гипноз – одна из тех тем, которые вызывают безусловный интерес у всех без исключения людей. За более чем 200-летнюю историю изучения его природы и феноменологии появилось множество гипотез, теорий, умозрительных построений и даже спекуляций. Это окружило само слово «гипноз» и все, что с ним связано, избыточным, порой нездоровым вниманием и до предела наполнило его массой противоречий. Особую лепту в неоднозначное отношение к гипнозу внесла его немедицинская утилизация. Окружавший гипнотерапию магический ореол, уходящий корнями в мистические религиозные ритуалы, в последнее время был серьезно скомпрометирован широким использованием гипнотических состояний, например на эстраде, в криминальной практике и т. д. Если вы спросите себя, что первое приходит вам на ум при слове «гипноз», то в значительном числе ответов вы, скорее всего, увидите или рассказы о «мистических» способах мошенничества, или какие-то представления о людях, ведущих себя как кривляющиеся циркачи (например, доящие несуществующих коз, жующие несуществующие кислые яблоки и т. д.). То есть обывательским сознанием гипноз воспринимается, скорее, как какое-то развлечение, нередко небезопасное, чем как серьезная работа, в которой непременно участвует и пациент. Поэтому предпочтительным, с нашей точки зрения, будет использование термина «измененное состояние сознания» (ИСС). Здесь следует пояснить, что такие состояния мы переживаем ежедневно, и они не являются чем-то необычным для нас. Периоды сонливости и усталости, моменты высшего эмоционального напряжения, например любви или ярости, ситуации, когда мы длительно выполняем какую-то однообразную работу, дальние поездки, когда полотно дороги монотонно стелется перед нами. Во всех этих случаях мы находимся в измененном состоянии сознания.

Гипноз отличается от них лишь одним – управляемостью. Управляемостью, основанной на внушении, то есть на имплантации информационной посылки в обход критического ее осмысления. Так, например, когда маленький ребенок тянется к банке в вареньем, намереваясь употребить ее содержимое целиком, так сказать, без остатка, и мать, заметив это, резко одергивает его окриком «Оставь ее в покое», то что мы наблюдаем? Естественно, что ручки ребенка опускаются, и он идет искать другое развлечение. К чему это говорится? К тому, что он еще не знает о вреде гипергликемии, ведущей к напряжению эндокринной и иммунной систем, что это чревато развитием болезненных состояний и т. д. То есть мотивировочной составляющей в отказе от сладкого у него нет. Но результат (отказ) – есть. И именно благодаря внушению. Или, например, когда родители нам говорят, что Земля вращается вокруг Солнца, мы им верим, хотя своими глазами наблюдаем совершенно противоположное. И лишь потом, уже в школе, мы узнаем, почему они были правы. А до этого просто верим. Таким образом, внушаемы мы все, и, может, именно внушаемость – одно из свойств, позволяющее человеку стать человеком, воспринимая информацию безусловно, впитывая модели поведения, речь и многое другое на «подкорковом» уровне. Лишь при грубой патологии внушаемость может быть резко снижена. Например, при выраженном аутизме, при котором больной настолько погружен в собственный мир, что до него «не достучаться», или при тяжелом органическом поражении, когда он не в состоянии удерживать информацию в поле внимания даже небольшое время.

Гипноз – составная часть внушения, суггестии. И вообще, мы недооцениваем роль внушения, а ведь вся наша жизнь зиждется на внушении. Здесь можно процитировать слова профессора Б. Драпкина (2001): «Кто лучше всех, как вы думаете, внушал? Гитлер. Он совершенно спокойно поднимал стотысячную аудиторию, и люди забывали все на свете, теряя свое лицо. Кто блестящий суггестолог? Кастро. Помните, пять часов он мог держать любую аудиторию… А помните рациональную психотерапию Дюбуа? Ведь даже современники писали, что его метод – хуже. А убеждения, разъяснения и проч. работают в его руках в 5 раз лучше, чем в любых других. Почему? Да потому что авторитет у этого человека был колоссальный! И конечно, помимо рационального радикала психотерапии, он обладал мощнейшей суггестией».

Суггестивные техники, порой даже неосознанно, широко используются во всех видах психотерапии. В телесно-ориентированной, например, измененное (гипнотическое) состояние сознания вызывается работой с телом (кстати, один из методов гипнотизации и основан на использовании релаксирующего влияния массажа). В психоаналитической терапии само нахождение человека на кушетке и концентрирование внимания на своих мыслях невольно погружает его в транс. И существует масса других примеров. Психотерапевт в рамках предпочитаемой им концепции лишь создает в сознании пациента модель болезни, а дальше работает суггестия: «причины болезни в том-то, поэтому я, делая то-то и то-то, избавлю вас от нее». И ведь избавляет! Поскольку на врача работает и его авторитет, и авторитет школы, и всей медицины в целом, да еще и настроенность пациента: раз он пришел, то затем, чтобы вылечиться, как если бы он пришел в продуктовый магазин, чтобы купить колбасы или хлеба, а не почитать журнал или послушать концерт симфонической музыки. То есть в его подсознании уже заложен вектор движения, он заранее подсознательно как бы «заряжен» на выздоровление.