Малая психиатрия большого города (пособие для начинающего психиатра) - Самуил Бронин

Готовность к зрительному галлюцинированию проявляется у нашей больной и вне обострений эндогенного психоза, под воздействием психотравм: это описанные выше, развивающиеся после получения тяжелых известий, реактивные истероформные состояния. Квалификация их «истерическими» сугубо описательна и малоинформативна: в данном случае «истерия» является, по-видимому, маской редуцированной аффект-эпилепсии, которая провоцируется моральными потрясениями, частично амнезируется и выглядит как реактивные истерические сумерки.

(Остается неясным характер двигательных нарушений в родах и после них. Возможно, имела место спинальная патология, обусловленная нарушением кровообращения в родах; менее вероятен и недоказуем «истерический» нижний парапарез, но, по-видимому, в любом случае можно говорить о некой «неврологической ранимости», «уязвимости», которая отличает шизоэпилепсию, часто стигматизированную чертами «органической врожденной неполноценности нервной системы».)

Далее атипичный случай несколько иного рода, но сходный с предыдущим: речь снова идет о сочетании эпилепсии (на этот раз «симптоматической») и шизофрении, причем последняя вновь как бы нагоняет, опережает и завершает эпилепсию в развитии и в формировании единой картины страдания.

Набл.5. Женщина 59 лет. В роду психические болезни неизвестны. Отец и мать умерли в преклонном возрасте. Братья, сестры и дети больной (их четверо) здоровы; один из сыновей, попавший в выборку, отнесен к группе шизоидов: он странноват на вид, гипомимичен, «таращит глаза», к матери относится явно холодно, при враче попрекает ее своими заботами.

Сама больная из крестьян Тамбовской области, из многодетной необеспеченной семьи. Училась два года, рано начала работать в сельском хозяйстве. О характере в юности — ничего достоверного. Известно, что рано вышла замуж, ссорилась с муже 1, развелась с ним, вскоре вышла замуж во второй раз. Работала продавцом.

В 1942 г. сильно ушибла голову: упала поскользнувшись. Потеряла сознание, попала в больницу, не помнит, что с ней было в течение нескольких дней. В последующем остались головные боли. Примерно с 1950 г. стала повышенно раздражительна, забывчива, не помнила, куда положила ту или иную вещь; работая в кассе, забывала взять сдачу. Переехав к сыну в Москву, устроилась дворником. В том же году появились «обмороки»: «наплывало на глаза», был туман, «мушки» перед глазами, теряла затем сознание. Поднимали посторонние — тогда, очнувшись, не знала, что с ней произошло. Иногда такие состояния не кончались падением, а только «шла как в тумане», «как во сне». Однажды, сев в трамвай, поехала к сестре, но оказалась в ином и неизвестном ей месте, вынуждена была спросить обратную дорогу.

В 1961 г. — первое психотическое состояние: внезапно показалось, что идет война, бомбардировка, ощутила жжение в теле, начала кричать, свистеть, вызывать милицию; была стационирована в больницу им. Кащенко. В больнице мысли о «войне» вскоре прошли, но долго оставалось «жжение», жаловалась на него, была подавлена, ипохондрична, залеживалась, боялась, что ее отравили, хотя врачам этого не говорила. Помнила затем все свои переживания в болезни. После выписки тут же была возвращена в больницу: вновь появились неприятные ощущения в теле, была уверена теперь, что ее отравляет сноха, неохотно говорила об этом на врачебном приеме, монотонно жаловалась на неприятные ощущения в теле. Получила 2-ю группу инвалидности с диагнозом «травматическая энцефалопатия с психозом».

После этого в течение 9 лет не стационировалась. Была пассивна, часто — подавлена, жаловалась на слабость, неприятные ощущения в теле. Выполняла домашнюю работу, во всем подчинялась снохе. Периодически бывали прежнего характера «обморочные» состояния. Перед стационированием в течение некоторого времени жаловалась на головные боли, раздражительность, затем вновь стала ощущать жжение в теле и считать, что ее отравляет сноха, говорила об этом уже во всеуслышание, выглядела враждебной. Сама напросилась в больницу.

При поступлении тревожна, со скорбным выражением лица. Короткими, не связанными между собой фразами жалуется на то, что у нее: «внутри все горит… озноб… вся замерзаю… часто мочусь…» — говорит только это. Потирает руки, теребит халат. Сказала, что подозревает сноху в том, что та принесла ей недоброкачественные продукты, хотя и допускает затем, что это ей показалось. Просит полечить ее «хорошими лекарствами», направить на рентген желудка, который у нее «очень болен». В отделении держится в стороне от других больных, тревожна. Говорит только, что очень больна, что ее нужно показать специалистам, «твердит» одно и то же.

Улучшение на лечении галоперидолом и седуксеном: стала через 2 недели «спокойна, ровна, тепло встретила родных», говорила, что ей «все показалось». Была выписана на поддерживающую терапию люминалом и элениумом. Диагноз больницы прежний.

После выписки вскоре возвращена в больницу: вновь убеждена, что сноха ее отравляет и у нее от этого портится желудок — возможно, что больна раком желудка. Описываются также приступы с быстро развивающимся ознобом, туманом перед глазами, жжением в теле; лечение прежнее.

После новой выписки живет в течение нескольких месяцев дома. Остается подавлена, малообщительна, опасается снохи, хотя открыто своих подозрений не высказывает. Боится, что у нее рак, выражает желание обследоваться, но от посещения врачей отказывается. Ведет уединенный образ жизни, уверена в том, что сын под влиянием снохи хочет от нее избавиться; думает, что надо искать себе новое жилье, хотя ничего в связи с этим не предпринимает.

В беседе медлительна, неразговорчива, боится врача, долго не верит разъяснениям относительно причин его прихода. О себе сколько-нибудь последовательно не рассказывает, удается только выяснить, что больная уверена, что у нее рак, с которым она связывает жжение в подложечной области. К снохе и сыну относится с видимой опаской, боится говорить в их присутствии, но и без них не делается более доступной, говорит о себе несвязно, урывками. В датах ошибается, называет их необязательно и приблизительно, с трудом сосредотачивается для более точного ответа (А).

И в данном случае возникает проблема шизоэпилепсии, хотя в несколько ином ее ракурсе. Оба состояния, эпилептическое и шизофреническое, существуют здесь (во всяком случае, феноменологически) самостоятельно, независимо одно от другого, причем эпилепсия выглядит травматической, симптоматической и никак с «последующей» шизофренией не связанной. (Кажется, только «жжение», наблюдающееся в структуре как депрессивно-бредовых фаз, так и эпилептиформных приступов, объединяет оба заболевания на симптоматическом уровне.) Проблема шизоэпилепсии многолика, и, поскольку она часто встречалась в нашем материале, мы позволим себе дать о ней краткую литературную справку.

Шизоэпилепсия, сочетание шизофрении и эпилепсии, на первый взгляд парадоксальное, признавалось всеми серьезными авторами, занимавшимися вопросом. Как это обычно бывает, явление это прежде всего попытались разложить на составляющие, придать проблеме если не более понятный, то более упорядоченный вид: как если бы, разделенная на варианты, она утрачивала большую часть своей неясности. Mayer-Gross (цитируем по Е. Н. Каменевой1) находил следующие возможные варианты: 1) комбинация двух эндогенных процессов, 2) шизофреническая окраска (обусловленная соответствующим предрасположением) атипичных эпилептических сумеречных состояний и 3) сочетание шизофрении и симптоматической эпилепсии (наша больная по Mayer-Gross относится, по-видимому, именно к этой последней разновидности). Т. А-. Гейер (источник цитирования тот же) находил в случаях шизоэпилепсии: 1) органические заболевания с двойной шизофренной и эпилептиформной симптоматикой, 2) комбинацию шизофрении с симптоматической эпилепсией, 3) психогенные шизоидные реакции у эпилептиков и 4) шизофрению или эпилепсию на «гетерономной почве». Любопытно, что в своей программной работе о нозологической специфичности — а вернее, неспецифичности — психопатологических синдромов А. В. Снежневский в конце статьи приводит, без диагностических комментариев, два именно таких случая сосуществования двух больших патологий: последовательное развитие психической эпилепсии и затем шизофрении у одних и тех же пациентов.

Нетрудно заметить, что все названные варианты исходят из презумпции изначальной независимости двух начал в составе «двойного» страдания, имеющих самостоятельное происхождение каждое и лишь сочетающихся в той или иной пропорции. В отличие от этого подхода, Тюбингенская конституциональная школа (Gaupp и др.), оспаривая принцип дискретности наследственных психических заболеваний, считала возможным говорить о внутреннем родстве и переходных формах, связующих оба наследственных единства. Это родство сказывается и в феноменологическом континуитете обоих заболеваний, в непрерывности расстройств на симптоматическом уровне: даже отдельные симптомы бывает трудно отнести категорически к исключительно шизофреническому или эпилептическому ряду в единой цепи патологии. Такими бывают шперрунги, которые в ряде случаев трудно отличить от абсансов, психосенсорные расстройства в рамках психосенсорной эпилепсии М. О. Гуревича, протекающие на фоне ясного сознания и трудно дифференцируемые от периодически возникающих дереализационных состояний при шизофрении, — такими же могут быть столь частые в психиатрической клинике вегетативные кризы и приступы.