Малая психиатрия большого города (пособие для начинающего психиатра) - Самуил Бронин

Другие авторы при рассмотрении обширной и разноликой патологии шизофренических семей сосредотачивались не на внутреннем единстве, а на полиморфизме этой группы. Так, в одной из относительно поздних американских (и потому известных) работ S. Kety и D. Rosenthal к шизофреническому «спектру» патологии относят паранойю, депрессии, алкоголизм и т. д. Мы не можем вдаваться здесь в подробности этих работ, которые дополняют собой поиски элементарной общности шизофренической группы, ее «первоначальной сущности». В нашей стране стертые, субклинические проявления шизофрении на материале родственников больных изучались в 60—80-х годах психиатрами школы А. В. Снежневского. А. Б. Смулевичем обобщены результаты исследования стертых форм болезни с минимальной прогредиентностью процесса. Для таких «шизофренических псевдопсихопатий», по его мнению, характерны:

1) приуроченность наиболее активных проявлений болезни к периодам возрастных кризов (пубертатного, инволюционного);

2) относительно благоприятное течение эндогенного процесса, не сопровождающееся грубой деструкцией личности;

3) аффинитет к расстройствам психопатического круга (сходство симптомов с проявлениями утрированного пубертатного криза, реактивная лабильность, затяжные психопатоподобные гипертимные состояния);

4) ограниченность и мономорфность расстройств. Здесь же различаются два основных типа подобных завуалированных болезненных состояний

1) с движением по типу «надлома» личности, когда «псевдопсихопат» вследствие подспудного, часто внешне неуловимого «сдвига» или приступа, явно меняется, становится иным — иногда «собственной противоположностью», «тускнеет», астенизируется или, напротив, обретает монотонную, «машинную» стеничность, и

2) так называемые амальгамированные формы, в которых имеются субклинически и малопрогредиентно протекающие позитивные расстройства, а личность (патологически измененная) меняется в течение жизни мало. Если первый тип повторяет общие закономерности, наблюдающиеся при приступообразном течении заболевания, то второй, тенью — его вялотекущие формы.

Что касается шизоидии, феноменологически еще дальше отстоящей от психотического прообраза болезни — шизоидии стационарной, не осложненной текущими позитивными расстройствами, и — далее — еще более благополучной шизотимии, то здесь, вслед за Кречмером, можно говорить лишь о семейном сходстве с шизофренией и если родстве, то самом отдаленном, многократно «разведенном» и «разбавленном». Всплеск «шизофренической волны» доходит между тем и до «практически здоровых лиц», присутствуя у них в виде отдельных шизотимных черт: ригидности, сухости, особого рода нервности и пр., классически описанных Кречмером, — шизоидия в таких случаях служит как бы неким внешним остовом или панцирем личности, лишенным собственно шизофренического, resp. кататоно-параноидного, содержания.

Случаи, отнесенные к шизофреническому кругу наследования, представлены ниже в порядке убывания шизофренной (шизофреноидной, шизоидной) симптоматики. Вначале описаны манифестные, затем вялотекущие случаи, далее — состояния, расцененные как латентная шизофрения, псевдопсихопатии («дефект-психопатии»), «осложненные» шизоидии (шизоидии со стертыми позитивными расстройствами) и т. д.

А. Манифестные формы шизофрении

Все больные этого рода (их всего 6) неоднократно лечились в психиатрических больницах. Сами по себе, взятые по отдельности, они, возможно, наименее интересны из описанных, но совокупность их в некоторых отношениях примечательна. Мы приводим полные истории болезней, высказывая свои соображения или возражения по поводу диагностики лишь там, где считали это нужным. Вначале три «характерных» случая.

Набл. 1. Мужчина 40 лет. Родители — научные работники. Отец вспыльчивый, неуравновешенный, подвижной до суетливости, «интересуется одной работой». Мать флегматична, «очень спокойна», «выдержанна», рассудительна; к болезни сына относилась, однако, всегда без достаточной критики, называла его состояние прекрасным при незначительном улучшении. Одна из сестер больного умерла от менингита, вторая от туберкулеза. Брат — медик, научный работник, отличается малой общительностью и упрямством в достижении поставленных перед собой целей. Теперь (на момент обследования) он считается хорошим специалистом, но в свое время запомнился коллегам тем, что, изобретя новый метод лечения некоего заболевания, упорно добивался его внедрения, не считаясь с его крайней болезненностью для пациентов. К заболеванию брата относится «не по-врачебному»: считает, что его нужно оберегать от психиатров. Лицо его однообразное, как бы полусонное, сохраняет почти служебное, ни к чему не обязывающее выражение любезности, суждения же лаконичные, сухие, часто неожиданно жесткие.

Сам больной с 3 лет наблюдался невропатологами по поводу «несуразных» ночных страхов, просыпался среди ночи с криком ужаса. Был тогда очень капризен, падал и бился об пол по незначительным поводам. Был осмотрен детским психиатром, который назначил водные процедуры. К 5–6 годам стал тише, спокойнее, сделался прилежен, послушен, услужлив, был «красив как девочка». Играл с девочками, общества мальчиков избегал. В первых классах учился хорошо.

Явно заболел в 13 лет, после смерти сестры. Вначале долго и безутешно рыдал, воспринял утрату с не свойственным его возрасту трагизмом, затем, по прошествии нескольких месяцев, притих, стал сторониться знакомых и близких, уединялся. Начал прогуливать уроки, никак не объяснял своего поведения, просил только, чтоб ему дали отдохнуть. Затем периодически и без всякого на то повода стал озлобляться, делался враждебен к матери и брату, кидал в них тяжелые предметы и метил попасть непременно в голову. Наконец перестал ходить в школу совсем, два года не посещал уроки — мать к врачам не обращалась, целиком связывая его состояние со смертью дочери. В 15 лет стал особенно злобен в отношении к ней, начал отказываться от пищи, говорил, что она отравлена, грозил убить мать. Был стационирован в детский психиатрический стационар.

При поступлении туда: «напряжен, недоступен, пытается убежать». Лечился инсулиновыми шоками. При выписке: «доступен, заботлив, строит планы на будущее, относится с критикой к бредовым переживаниям, связанным с матерью». После выписки приступил к занятиям в вечерней школе, но относительное благополучие длилось два месяца — затем вновь стал враждебен матери, обвинял ее в том, что она хочет отравить его «сифилитическими токсинами», находил у себя проявления этой болезни, снова перестал ходить в школу. Два года провел дома, мать к врачам не обращалась. Повторно — стационирован в возрасте 17 лет в 1948 г. При новом поступлении: «диссимулирует, пытается рационально объяснить врачу причины своего состояния, отказывается брать передачи от родных». Был выписан через два месяца в состоянии улучшения.

В последующем к психиатрам до 38 лет не обращался. В течение 4–5 лет чувствовал себя «хорошо» (по оценке родных), кончил вечернюю школу, работал токарем, регулярно перевыполнял норму. В 21 год захотел «во что бы то ни стало» снять статью в военном билете, обратился с этим в диспансер. Говорил на приеме, что теперь стал относиться к матери иначе, видит, что она о нем заботится, «научился сдерживать себя». В 1954 г. в амбулаторной карте отмечены жалобы на вспыльчивость и раздражительность; в 1956 г. (оба раза при активном посещении врачом на дому, так как больной перестал посещать ПНД) — на утомляемость, желание лечь после работы.

В 1962 г. (31 год) женитьба по сватовству. По словам жены, он, сколько она его знает, всегда был нелюдим, неразговорчив: и на работе и с соседями по дому; много и без разбора читал, «прочел от корки до корки энциклопедию» Временами делался тревожен, озлоблен, говорил, что за ним следят: в стены, в потолок, в метро, дома, на работе вмонтированы подслушивающие устройства, о нем все знают, сотрудники говорят о его интимной жизни с женой. В 1967 г., под влиянием подобных переживаний, ударил сотрудника гаечным ключом по голове. Был осужден условно на год, скрыл тогда (равно как и его родные) свое заболевание. В 1969 г., при аналогичном обострении, был стационирован.

При поступлении «формален, малодоступен», неохотно говорит, что за ним следят милиция и КГБ, у которых «мало работы и они охотятся за рядовыми людьми, чтобы продвинуться по службе». В его комнате «датчики», фиксирующие «все звуковые колебания» и их «ретранслирующие», производится «съемка в инфракрасных лучах» и передача изображений по телевидению. Сосед этажом выше «специально провоцирует» его, стучит, «делает только вид, что чинит обувь», тоже участвует в слежке. Сам больной никаких мер против своих «преследователей» не предпринимает, так как это приведет только к тому, что его «объявят сумасшедшим». «Склонен к рассуждательству» (по оценке врача диспансера), к разговорам о возможностях современной науки (в связи с его «преследованием»).