Что такое психотерапия - Джей Хейли

А как насчет основного затруднения, а именно того, как супервизор, обсуждая какую-нибудь очень интересную тему, может увести обучающихся от вопроса о том, как изменять людей? Смотрите же, что в своей гениальности сотворил Фрейд! Он не только предложил интригующие объяснения человеческих мотивов и новый взгляд на человечество, но и сосредоточил обучение на самых волнующих вопросах жизни. Он рекомендовал учителю говорить о сексе, власти, конфликте, зависти к гениталиям и чисто человеческих драматических фантазиях об убийстве и инцесте. Нет ли у мальчика тайной страсти к своей матери? Не возбуждается ли девочка при виде своего отца? Перед лицом таких драматичных вопросов все остальное блекнет и кажется примитивным. Решив говорить о том, о чем нормальные люди молчат, Фрейд обеспечил постоянное щекотание нервов на консультации с супервизором. Каждая консультация стала приключением, путешествием в ужасное. На этом фоне вопрос об изменении людей просто опускался как несущественный.

Фрейд сумел использовать единственную возможность идеально защитить некомпетентного учителя. Вдобавок он убедил всех и каждого, что терапевты должны заниматься не действиями, а разговорами. Психотерапевты-супервизоры в течение целого века благоволили к его идеям. Даже терапевты нового поколения, обладающие разной идеологией, продолжают строить обучение терапевтов на Фрейдовых принципах защиты супервизоров.

Естественно, не все заслуги в этом деле принадлежат Фрейду. На ниве оберегания супервизора потрудились и другие психотерапевтические школы. Нет необходимости специально останавливаться на том, как хорошо защищен супервизор в подходе Карла Роджерса. Единственное, чему он учит терапевта, — возвращать клиенту то, что он говорит. В большинстве своем супервизоры вполне способны на это.

Мы все прекрасно знаем, какое значение имеет диагноз для супервизора, не знающего, что делать. Обнаружилось, что вместо обсуждения терапии супервизорские часы можно заполнить дискуссиями о правильном диагнозе. Подробно разбирая DSM-IV, супервизор классифицирует клиента как соответствующего какой-либо диагностической категории или даже трем или четырем категориям, и этим вызывает у обучающегося восхитительное ощущение достигнутого результата. «Очевидно, что это пограничное расстройство личности, но никак не шизотипическое», — говорит супервизор. «Надо же!» — восхищенно вздыхают обучающиеся. Практикующему в реальном мире психотерапевту понадобится немало времени, чтобы заметить, что диагностическая система не помогает изменять людей и даже мешает этому.

В настоящее время, когда супервизор обучает психиатров в резидентных программах, единственным видом деятельности, которым они занимаются, является постановка диагнозов и выбор фармакологического препарата или трех-четырех препаратов. Группа будущих психиатров из университета Айовы поставила рекорд обсуждения назначения лекарств. По их сообщению, они 2 часа 38 минут обсуждали, какой препарат нужно использовать для снижения побочных эффектов галоперидола, назначенного женщине с жалобами на тревогу, которую она испытывает, прыгая на тарзанке с моста Талахачи.

По мере того как меняются времена, супервизоры начинают испытывать необходимость в дополнительной защите. Позволим себе подчеркнуть брошенный им вызов: множество защищавших супервизоров приемов исчезло, как только супервизоров стало больше. Конфиденциальность — основная защита супервизора, оказалась под угрозой в связи с распространением «прозрачного» зеркала и аудио-и видеозаписей интервью. Невежество супервизора, ранее демонстрировавшееся лишь супервизируемому в обстановке полной конфиденциальности, теперь выставлено напоказ широкой публике. «Живая» супервизия требует, чтобы учитель знал, как руководить обучающимся в процессе реального терапевтического интервью, а не после него, когда обсуждать можно только то, что могло бы быть. «Живая» супервизия очень популярна, и только очень удачливый супервизор может избежать использования «прозрачного» зеркала.

Терапевты тоже испытывают сильное давление — от них требуют, чтобы они знали, что делать с предъявляемыми им проблемами. По мере того как в реальном мире клиента обнаруживается все больше страданий, уже нельзя полагаться на прошлое и исследование фантазий. В то же время происходят и социальные изменения, в результате которых на психотерапевтов нахлынули представители беднейших слоев населения и новых этнических групп. Традиционно психотерапевт имел дело с бедняками лишь в стенах больницы и отказывался работать с ними амбулаторно, потому что они не приходили вовремя и нерегулярно оплачивали счета. Поэтому супервизорам нужно было хорошо знать лишь представителей средних слоев общества. Сейчас они должны уметь работать и с бедняками, и с представителями 180 этнических групп, многие из которых даже не говорят по-английски. Кроме того, психотерапию начали использовать для все более тяжелых случаев — таких как насилие, суициды, изнасилования, злоупотребление наркотиками, инцест, правонарушения и другие виды неправильного поведения. Чтобы работать с этими несчастными, психотерапевты просто обязаны знать, что надо делать. Супервизоры, не знающие, как учить тому, что нужно делать, могут вызвать недовольство. Совсем недавно супервизоры столкнулись с еще одним осложнением — обнаружилось, что и терапевты, и клиенты бывают двух полов. Терапевты — приверженцы феминистских взглядов, протестуют против предрассудков прошлого и настоящего и обвиняют супервизоров. Ну как супервизору скрыть компетентность и половой шовинизм, если все на виду и работа ведется с реальным клиентом в реальном мире? Можем ли мы ответить на этот вызов? Давайте, как мы это делали всегда, попытаемся найти полезную для нас теорию.

Один из способов спасения супервизора от теории состоит в том, чтобы создать настолько сложную теорию, что ее не сможет понять не только супервизор, но и никто вообще. Именно это случилось с теорией семейной психотерапии. Альтернативой этому способу является создание теории настолько простой, что любой супервизор, любой степени тупости, в состоянии ее понять. Именно это произошло с теорией поведенческой психотерапии. Павлов обнаружил, что если животное награждать за какие-то действия, оно будет стремиться повторять эти действия снова и снова. Если же за действием следует наказание, животное будет стараться не делать этого. К этому замечательному открытию добавили идею о том, что если во время наказания человек держался за нос, то потом каждый раз, касаясь носа, он будет испытывать затруднения. (Это стало одним из объяснений тревоги по поводу собственного носа у друга Фрейда Флейсса.) За эту теорию ухватился Скиннер и слегка ее расширил. На этом краеугольном камне был возведен храм поведенческой терапии, системы, которую большинство преподавателей вполне могут изложить.

Семейные психотерапевты в стремлении к большей сложности использовали совершенно противоположный подход. Они создали настолько сложные теории, что невозможно ожидать ни от одного преподавателя, чтобы он их освоил. К счастью, в этой области был свой гениальный мозг, чья способность сохранять двусмысленность вошла в легенды, — Грегори Бейтсон, ставший теоретиком семейной психотерапии. Хотя он не особенно интересовался психотерапией, он, вместе с Доном Джексоном, предложил использовать в психотерапии понятие гомеостаза и начал применять этот подход к интервью с целыми семьями в своем исследовательском проекте. Это кибернетический подход позволяет учителям сбивать обучающихся с толку целым набором сложных идей об управляемых системах, процессах обратной связи, пошаговых функциях и негативной энтропии в обертке из второго закона термодинамики. Стараясь не подать вида, что они не понимают теории, обучающиеся не замечают, что их учитель тоже ее не понимает. Кроме того, преподавателю нет необходимости учить, как кого-то изменять, потому что все эти теории — о том, как система корректирует сама себя и не меняется. Интеллектуалы в Европе обожают эту теорию, будучи уверены, что изменение на самом деле вовсе не изменение, так как оно насквозь проникнуто конструктивизмом. Американцы несколько более практичны и прагматичны, поэтому они просто приходят в недоумение. Недавно было сделано новое открытие, приведшее к изменениям в кибернетике семейной психотерапии: изменение третьего порядка. Кибернетикой первого порядка явилось открытие того факта, что члены семьи отвечают друг другу. Кибернетикой второго порядка была находка Гарри Стака Салливана — он выяснил, что терапевт включен в наблюдение и воздействует на получаемые данные. Кибернетика третьего порядка — это сознательное использование супервизором кибернетической теории для сокрытия того, что он не знает, как менять кого бы то ни было.