Мысли в пути - Станислав Долецкий

1. *Частные вопросы детской хирургии*. Среди них основное место занимают пороки развития, что нашло отражение в диссертациях С. Я. Долецкого и монографиях: "Ущемленные паховые грыжи у детей" (1952г.) и "Диафрагмальные грыжи у детей" (1960 г.). Легочная хирургия, которой Станислав Яковлевич с увлечением занимается, написав свыше 15 статей. И, наконец, заболевания мочеполовой сферы. Оперативное лечение пороков мочевого пузыря, полового члена, определение пола, почечной гипертонии и других заболеваний почек. Доклады на съездах и конференциях урологов и педиатров отразили успехи клиники в изучении этой проблемы.

2. *Общие вопросы детской хирургии* разрабатываются С. Я. Долецким с присущей ему оригинальностью и яркостью. Хирурги-педиатры страны привыкли, что ежегодно в одном из журналов, чаще в виде передовой статьи, публикуется важная, наболевшая проблема. Приведем названия ряда работ, отражающих круг общих вопросов детской хирургии: "Особенности детской хирургии" (совместно с С. Д. Терновским, 1952 г.), "Особенности обезболивания в хирургии детского возраста" (1954 г.), "Особенности предоперационной подготовки и ведения послеоперационного периода у детей" (1960 г.), "Обследование детей с хирургическими заболеваниями" (1962 г.), "Особенности оперативной техники у детей" (1963 г.), "Неотложная хирургия детского возраста" (1964 г.), "Вопросы деонтологии в детской хирургии" (1965 г.), "Пути нового в детской хирургии" (1966 г.), "Воспитание детского хирурга" (1967 г.), "Незрелость и диспропорции роста как хирургическая проблема" (1968 г.), "Принципы обоснования сроков операций при пороках развития у детей" (1969 г.), "Молодой ассистент хирургической клиники" (1970 г.), "Вопросы структуры и функции в педиатрической хирургии" (1973 г.) и др.

В течение 1954 - 1973 годов Станислав Яковлевич обращается к проблемам анестезиологии и реаниматологии. Он убежденно и многократно выступает с докладами и сообщениями на заседаниях научных обществ, президиуме ученого медицинского совета МЗ СССР о значении и организационных формах внедрения анестезиологии и реаниматологии в педиатрическую практику как реального средства улучшения результатов лечения детей с инфекционными и пограничными заболеваниями и снижения детской смертности.

Особое внимание С. Я. Долецкого привлекают вопросы гнойной хирургии. Программная статья опубликована им в сборнике работ Свердловского мединститута (1962 г.), серия докладов и статей посвящена гнойно-воспалительным заболеваниям новорожденных. Итоги работы Центра хирургии новорожденных подведены в коллективной монографии (1965 г.).

На протяжении более чем пяти лет кафедра занималась углубленным изучением специальных методов исследования, что нашло отражение приблизительно в 50 статьях сотрудников, в 10 диссертациях и монографии, подготовленной коллективом авторов под руководством С. Я. Долецкого.

Руководствуясь не только дидактическими, но и организационными соображениями, С. Я. Долецкий повторно обращается к вопросу о месте и значении своей специальности среди других дисциплин. "Роль врача-педиатра в развитии хирургической помощи детям" (1963 г.), "Хирургия детского возраста" (1963 г.), "Хирургия детского возраста и ее задачи" (1964 г.), "Детская хирургия как специальность" (1966 г.), "Детская хирургия, ее настоящее и будущее" (1967 г.) - таковы темы основных его выступлений в печати. Понимая пограничный характер детской хирургии, С. Я. Долецкий стремится рассматривать её не только как часть специализированной помощи детям, но как важный раздел всей хирургической науки, разделяя последнюю на хирургию созревающего, зрелого и стареющего организма. Определение подобного рода позволяет провести зримую грань между хирургией детской и общей ("взрослой").

Столь широкий подход ко всем вопросам детской хирургии позволил С. Я. Долецкому внести свои собственные идеи в практику и теорию специальности. Обратимся к некоторым из них.

*Технические предложения*. Среди модификаций общеизвестных операций им предложено упрощение сухожильного шва Беннеля в виде поперечного капронового шва, фиксирующего на коже центральный отрезок сшитого сухожилия (1953 г.). Метод был впервые применен С. Я. Долецкнм в клинике, а затем нашел обоснование в экспериментальном и клиническом исследовании А. Г. Пугачева (1955 г.). Многоэтапное иссечение обширного пигментного пятна с использованием растяжения периферических отделов здоровой кожи сопровождалось отличным косметическим результатом, хотя на выполнение 9 операций потребовалось более 2 лет (1957 - 1959 гг.). В реконструктивной операции при отсутствии передней стенки (экстрофии) мочевого пузыря была использована модификация, способствовавшая удержанию мочи. При флегмоне новорожденных для ограничения распространения воспалительного процесса было решено проводить разрезы на здоровой коже, на 1 - 2 сантиметра отступя от края поражения. В комплексе с другими мероприятиями указанное предложение способствовало заметному снижению летальности (Г. А. Остромоухова, 1964 г.).

Колобома (расщелина лица) является одной из наиболее сложных пластических проблем в современной хирургии. Оригинальный метод, разработанный С. Я. Долецким, способствовавший коррекции этого порока развития, дал высокий косметический результат (1965 г.).

При замещении дефекта черепа пластмассой (аллопластика) он решил применить метод "часового стекла", когда протез вставляется в выпиленный в кости паз и не требует дополнительной фиксации (В. П. Киселев, 1965 г.).

В случае операции у новорожденных по поводу ложной диафрагмальной грыжи, когда расправление сдавленного легкого опасно, толстый дренаж в узкие межреберные пространства невозможен, а тонкий дренаж неэффективен, ибо расправляющееся легкое перегибает трубку и прекращает отток воздуха, в этом случае С. Я. Долецкий дренирует плевральную полость через брюшную. Подобный способ выполним также у детей при резекции легкого, если нет гнойной инфекции (1965 - 1967 гг.).

При улучшении кровообращения почки (реваскуляризации) с помощью пересадки на нее участка тонкой кишки, лишенной слизистой оболочки (демукозированная петля), у детей создается диспропорция между большой площадью почки и малой - трансплантаты. По модификации Станислава Яковлевича сложенный вдвое трансплантат сшивается в виде "чепчика" и надевается на почку, закрывая ее целиком (1967 г.). Впервые с этой целью использованы две петли толстой кишки.

При крыловидной шее, когда имеется избыток кожи, предложены варианты разрезов, дающие удовлетворительные косметические результаты (1973 г.).

*Хирургическая тактика*. Высокая летальность при операции ущемленной грыжи у детей дала основания рекомендовать (за исключением девочек, у которых обычно возникает не ущемление, а выпадение и заворот придатков, и в случаях, когда прошло свыше 12 часов с момента ущемления) комплекс мероприятий, способствующих самовправлению грыжевого содержимого: инъекция атропина с промедолом, околопочечная новокаиновая блокада, теплая клизма и грелка, укладывание ребенка в положение с приподнятыми ногами. Результатом подобной тактики явилось снижение числа осложнений и смертельных исходов (1950 г.).

С. Я. Долецкий сформулировал принцип двух- и многоэтапных операций по поводу обширного пигментного пятна, согласно которому ряд вмешательств сразу должен быть запланирован как повторный. Действительно, быстро растущие покровы и органы ребенка могут сделать неэффективной даже правильно выполненную операцию. Так, например, пластика послеожоговых рубцов на ладонях у маленьких детей очень часто завершается рецидивом, а откладывание операции крайне нежелательно, ибо в связи с ростом костей кисти возникают подвывихи и вывихи пальцев. В этих случаях хирург должен пойти на сознательное повторение операций. Принцип этот распространяется на ряд костных пластик, операций на сосудах, диаметр которых быстро возрастает, и пр.

Многолетний опыт в лечении аппендикулярного перитонита, возникающего на почве аппендицита, у детей дал основания поставить вопрос о том, что немедленная операция сразу по установлении диагноза перитонита является, как правило, "преждевременной" и гибель больного при этом обусловлена неподготовленностью его к перенесению даже небольшого вмешательства. Направленная подготовка ребенка к операции, длящаяся на протяжении двух, четырех и более часов, обеспечила снижение летальности (1962 г.).

В течение ряда лет С. Я. Долецкий проводит в жизнь принцип одномоментного выполнения специальных методов исследования и одномоментного проведения двух и трех операций двумя или тремя бригадами хирургов в случаях, когда травматичность вмешательства сокращает сроки лечения, уменьшает число осложнений (1967, 1969 гг.).

*Теоретические концепции*. Интерес работы со Станиславом Яковлевичем заключается в обилии тех идей, которые возникают у него на обходах, разборах больных, научных конференциях. Принцип, которым он руководствуется: "Стремись отдать все - к тебе вернется вдвое больше" является по сути дела старым педагогическим принципом. Каждому непонятному, хотя и общеизвестному факту он стремится дать свое толкование. Приведем несколько примеров.