Психотерапия: учебник для вузов - Максим Жидко

Заметим, что при работе с продукцией раннего воспоминания необходимо учитывать все наличествующие содержательные категории (например, как «присутствие», так и «отсутствие» каких–то фигур), несмотря на их возможную противоречивость. Все выделенные на каждом этапе содержательные категории должны рассматриваться как рабочие гипотезы, которые в дальнейшем, в общем сравнительном анализе, либо объединяются целостной логикой жизненного стиля, либо отбрасываются как опровергаемые этой логикой.

В дальнейшем выделенная идея жизненного стиля пациента формулируется в виде некой вербальной формулы, которая обычно начинается со слов, предложенных Адлером: «Жизнь – это…» или «Жить – значит…». Ранние воспоминания могут стать основным содержанием психотерапевтического процесса. На фазе изучения жизненного стиля пациента психотерапевт вместе с пациентом, анализируя полученные ранние воспоминания, исследует его жизненный стиль. Чаще всего это происходит в форме диалога, в котором проверяются так называемые пробные гипотезы, например: «Может быть, у вас были и другие подобные ситуации?». При этом, работая с вербальными сообщениями, терапевт пытается перевести высказывание (описание) в скрипт (обращение). Например, если пациент говорит: «Это привычка», то возможный перевод может выглядеть так: «Не пытайтесь это изменить»; или «Разговор об этом заставляет меня страдать»; или «Давайте не будем об этом говорить». Постепенно проясняя смысл вербальных и невербальных проявлений, терапевт формирует гипотезы причин невроза, а затем подтверждает или отвергает их.

За фазой изучения жизненного стиля пациента наступает фаза реориентации – непосредственного изменения жизненного стиля, т. е. представлений о жизни и способов поведения в типичных жизненных ситуациях. М. Линг и Т. Коттман предлагают использовать на этой фазе метод визуализации ранних воспоминаний. Как и любой другой визуализационный метод, он начинается с нескольких стандартных рекомендаций, направленных на достижение как можно более глубокого состояния релаксации (например, просьбы закрыть глаза, принять максимально комфортное положение тела, сделать два–три глубоких вдоха–выдоха и т. п.). Затем терапевт просит пациента, находящегося в полугипнотическом состоянии, представить себе какой–нибудь случай из детства, отражающий выявленное ошибочное представление о жизни. При этом пациенту рекомендуется представлять выбранное воспоминание диссоциированно, например как сцену в фильме или спектакле, которую он как зритель наблюдает с некоторого расстояния. После этого его просят описать сцену так, как она разворачивается перед ним, и рассказать о чувствах, которые она вызывает. Если пациенту достаточно хорошо удается это сделать, далее его просят представить, как он, уже взрослый, попадает в эту воображаемую сцену, и его взрослое Я утешает его детское Я, говоря, что он значим, любим, или предоставляя ресурсы, недостаток которых пациент испытывал в детстве. Таким образом визуализированный взрослый помогает проработать ошибочные представления ребенка.

В групповой терапии адлерианского направления совместный анализ ранних воспоминаний участников в маленьких подгруппах рассматривается как одна из стадий и возможностей группового процесса.

Процесс психотерапии по Адлеру преследует четыре цели:

1) создание и поддержание «хороших» отношений;

2) раскрытие динамики пациента, его стиля жизни, его целей, а также того, как они влияют на ход его жизни;

3) интерпретация, кульминацией которой является инсайт; и

4) переориентация.

Под «хорошими» психотерапевтическими отношениями понимаются дружественные отношения между равными. Психотерапевт и пациент сидят лицом друг к другу, их стулья находятся на одном уровне[93]. Психотерапия структурирована так, чтобы информировать пациента, что проблемы создаются творческими способностями самого человека, что человек ответствен за свои действия и что проблемы каждого основаны на неправильном восприятии, на неадекватном или неправильном обучении, и в особенности на ложных ценностях. Считается, что усвоение этих идей позволяет принять ответственность за изменения: тому, чему не научился до этого, можно научиться сейчас; тому, чему научился «плохо», можно научиться лучше; ошибочные восприятие и ценности могут быть изменены и модифицированы[94]. Поэтому с самого начала психотерапии пациент активно участвует в работе, беря ответственность за успех собственного обучения и сотрудничества с психотерапевтом на себя.

Сотрудничество в индивидуальной психотерапии означает согласование целей. Несовпадение целей может привести к тому, что терапия «не сдвинется с места». Так, например, пациент может стремиться «победить» терапевта, подчинить его своим нуждам или, напротив, присвоить ему роль могущественного и ответственного наставника. Наконец, пациент может хотеть ослабить только свои симптомы, но не лежащие в их основе убеждения. Поскольку проблемы сопротивления и переноса определяются исходя из расхождения целей пациента и психотерапевта, то на протяжении терапии цели будут расходиться, и общая задача будет заключаться в перестраивании целей так, чтобы оба двигались в одном направлении.

Пациент привносит в терапию свой стиль жизни. Какие бы факторы ни предопределили жизненный стиль пациента, вытекающие из него убеждения дают пациенту чувство безопасности. Задача психотерапевта состоит в том, чтобы запустить процесс реориентации – убеждения пациента, что изменение его жизни в его же интересах. Нынешний образ жизни пациента обеспечивает ему «безопасность», но не счастье. «Поскольку ни терапия, ни жизнь не предоставляют гарантий, не хотел бы он рискнуть частью своей «безопасности» ради возможности большего счастья, самореализации или ради какой бы то ни было цели, которая, по его представлению, должна у него быть?»[95]. При этом, если пациент считает, что терапевт подвергает сомнению или угрожает его убеждениям, он должен защищаться, сопротивляться, даже если согласен с терапевтом в том, что все делается в его (пациента) интересах. Кроме того, принося свой стиль жизни в терапию, пациент ожидает от терапевта тот вид реакции, который, как он привык с детства, должны давать люди. Он может почувствовать себя непонятым, или что его лечат не тем, или что его не любят. У него также может появиться предчувствие, что терапевт плохо к нему относится и будет его эксплуатировать. Часто пациент бессознательно старается склонить терапевта к такому способу поведения, который адлерианцы называют «знаками». В этом способе поведения пациент является профессионалом, тогда как психотерапевт по сравнению ним является любителем. Поэтому психотерапевту нет надобности побеждать в этой игре, ему просто не нужно в нее играть. Так, однажды пациент Адлера спросил его с улыбкой: «Кто–нибудь из ваших пациентов лишал себя жизни?», а тот ответил: «Пока нет, но я готов к тому, что это может случиться в любой момент».

Для некоторых пациентов отношения «психотерапевт–пациент» становятся первым опытом хороших межличностных взаимоотношений, отношений сотрудничества и взаимного уважения и доверия. Несмотря на время от времени возникающие трения и ощущение пациента, что его не понимают, эти отношения могут выдержать испытание и дать пациенту понять, что плохие межличностные отношения являются результатом ошибочного восприятия, неверных выводов и беспочвенных ожиданий, входящих в стиль жизни.

Исследование динамики включает две части. Во–первых, психотерапевт стремится понять стиль жизни пациента, а во–вторых, понять то влияние, которое этот стиль оказывает на реализацию жизненных целей. Возможны случаи, когда у пациентов с адекватными стилями жизни проблемы возникают вследствие попадания в непереносимые или чрезвычайные ситуации, из которых они не могут выпутаться собственными силами.

И содержание, и форма коммуникации с пациентом рассматривается психотерапевтом не в описательном смысле, а с точки зрения выявления «сценария» (scripts) межличностного взаимодействия. Г. Мосак пишет, что в ходе психотерапии терапевт действует как детектив, за исключением лишь того, что у него другая цель: он не стремится установить виноватого. Стремясь понять пациента, он изучает любые намеки, складывает их в паттерны, постепенно собирая разрозненные кусочки информации и решая головоломку.

При этом свободные ассоциации и «болтовня», за исключением редких случаев, когда они служат психотерапевтическим целям, избегаются. Аналитические интерпретации строятся в контексте исследования взаимодействия между стилем жизни и жизненными целями – каким образом стиль жизни оказывает влияние на личностные функции и дисфункции по отношению к жизненным целям.