Мозгоправы. Нерассказанная история психиатрии - Джеффри Либерман

ранние теории Фрейда о психоанализе. Кроме того, высказывались разные точки зрения по поводу включения нового диагноза для детей – «дисрегулирующее расстройство настроения». Обсуждалось, можно ли диагностировать депрессию у человека, который до сих пор переживает утрату близкого человека, а также следует ли изменить критерии диагностики шизофрении. В конечном итоге три указанных выше изменения были одобрены, а новый взгляд на расстройства личности – нет.

Наконец наступило 10 ноября 2012 года – день голосования по DSM-5. Собрание АПА проходило в отеле JW Marriott в Вашингтоне – всего в двух кварталах от Белого дома. Любопытно, что мероприятие состоялось менее чем за неделю до переизбрания Барака Обамы. После бурного обсуждения DSM-5 в СМИ – онлайн и печатных – одобрение руководства ассоциацией показалось гораздо менее ярким событием. Дискуссия была скромной, а голосование прошло быстро и без возражений, что заметно отличалось от ситуации на собрании по поводу утверждения DSM-III, на котором велись оживленные споры и предпринимались попытки в последний момент внести изменения в руководство.

DSM-5 вышло из печати 19 мая 2013 года. Как процесс создания руководства, так и разрыв между версиями оказались самыми долгими: семь и девятнадцать лет соответственно. Однако такая отсрочка объясняется не противоречиями в команде. Скорее, она отражает тот беспрецедентный объем работы, который потребовалось осуществить для создания DSM-5. Новое издание библии психиатрии базируется на таком количестве данных, доказательств и обсуждений, которое превосходит четыре предыдущих издания, вместе взятых. Сто шестьдесят три эксперта, среди которых были психиатры, психологи, социологи, медсестры и защитники прав пациентов, посвятили работе сотни тысяч часов, проанализировали десятки тысяч статей и получили критерии диагностики от сотен практикующих врачей. Все (за исключением председателя и его заместителя) трудились безвозмездно.

Несмотря на то что процесс создания руководства сопровождался эмоциональными высказываниями, страхом и стремлением удовлетворить амбиции, в результате DSM-5 стало обновленной версией DSM-IV с небольшими изменениями. В пятом издании сохранилось большинство элементов, которые впервые ввел Спитцер в DSM-III, в том числе определение психического расстройства как последовательного и продолжительного проявления набора симптомов, вызывающего субъективный дистресс или препятствующего деятельности человека.

После публикации Джест написал: «Успешное издание нового диагностического руководства (в сжатые сроки и под пристальным вниманием общественности) – это безоговорочная победа психиатрии. В мае 2012 года казалось, что задача будет сложной, а в СМИ постоянно выходили статьи – преимущественно критические. Мы отвечали на критику конструктивно, без нападок на тех, из чьих уст она звучала. Если бы руководство оказалось неудачным, это стало бы пятном на репутации не только АПА, но и всей психиатрии в целом. DSM-5 является самой тщательно проверенной диагностической системой в истории медицины. Думаю, мы должны гордиться таким выдающимся достижением».

Я однозначно вхожу в число тех, кто гордится результатом. Но некоторых руководство сильно разочаровало. Сразу после издания DSM-5 Том Инсел, глава Национального института психического здоровья, опубликовал в блоге критическую статью, чем вызвал самую большую волну негодования в СМИ. Хотя его высказывание в информационную эру и поставило целостность нашей отрасли под угрозу, но оно дало возможность продемонстрировать настоящую силу и устойчивость современной психиатрии.

Навстречу плюрализму в психиатрии

Двадцать девятого апреля 2013 года психиатр правительства и директор крупнейшего в мире фонда психиатрических исследований написал в блоге: «Пациенты с ментальными заболеваниями заслуживают лучшего, чем DSM-5, поэтому Национальный институт психического здоровья США отныне будет проводить исследования, не опираясь на категории DSM». Заявление Тома Инсела тут же разлетелось по интернету. СМИ восприняли его как официальный отказ от DSM со стороны Национального института психического здоровья. Он будто бы сообщал всему миру, что диагнозы в психиатрии не являются научно обоснованными. Инсел выступил за создание новой диагностической системы, основанной на генетике, нейробиологии, нейронных цепочках и биомаркерах.

Он лелеял давнюю мечту психиатров, являющихся приверженцами биологического подхода, – выработать новые, основанные на использовании неврологических данных определения ментальных расстройств. Эту цель ставили перед собой еще полтора века назад Вильгельм Гризингер и его немецкие коллеги. Как мы знаем, большинство попыток биологической категоризации психических заболеваний оказались крайне неудачными. Сам Гризингер тоже не добился успеха в этом вопросе. Крепелин от отчаяния переключился на изучение симптомов и течения болезни. Фрейд изменил вектор и развил психоанализ. Теория функциональных фиксаций Эгаша Мониша, оправдывающая лоботомию, не подтвердилась. Теория Джона Кейда о том, что мания обусловлена токсинами, тоже не сработала. Ложной оказалась и надежда психиатров, являющихся приверженцами хроматографии, на розовые пятна. Бесспорное биологическое объяснение есть разве что у прогрессивного паралича (вызываемого бактериями – возбудителями сифилиса), пеллагры (один из видов авитаминоза; сочетание дерматита, диареи и деменции), а также, с недавних пор, у болезни Альцгеймера, некоторых форм деменции и психозов, являющихся следствием применения наркотических веществ. У нас есть разумное объяснение того, как в мозге развиваются различные зависимости и посттравматическое стрессовое расстройство, но на множество вопросов ответы пока не найдены. Да, зацепки, обнаруженные сторонниками биологического подхода, выглядят заманчиво, а их предположения звучат вполне правдоподобно, но, как правило, для толкования ментальных расстройств биологические теории ничуть не лучше психодинамических. Ни одно из направлений пока не предоставило убедительного и точного объяснения природы шизофрении, депрессии, тревожного и биполярного расстройств. Если уж нас чему-то и научило бесконечное колебание между мозгом и разумом, так это тому, что узкий взгляд обычно не дает ответов, поскольку психика человека устроена очень сложно.

Иронично, что за шестьдесят лет до того, как глава Национального института психического здоровья Том Инсел написал в блоге о необходимости заниматься исключительно биологической психиатрией, первый глава института Роберт Феликс раскритиковал этот подход и заявил, что Национальный институт психического здоровья не станет финансировать никакие биологические исследования (свое слово он, к сожалению, сдержал). Феликс призывал психиатров сосредоточиться на социальных патологиях, таких как бедность, расизм и семейные конфликты. Позже, в начале 1980-х годов, маятник психиатрии снова качнулся в сторону мозга благодаря достижениям в области визуализации, генетики и нейронаук. Тогда заведующий кафедрой психиатрии Йельского университета Мортон Райзер отметил: «Психиатрия была безмозглой, а стала неразумной».

Роберт Спитцер мастерски сохранял нейтралитет в вопросе, какому лагерю – биологическому или психодинамическому – отдать приоритет. Он создал диагностическую базу, которая учитывала либо обе точки зрения, либо не учитывала ни одной из них. Генетики, нейробиологии, нейронных цепочек и биомаркеров нет в DSM-5 вовсе не из-за невнимательности, предвзятости или преднамеренного отказа от биологической психиатрии – просто для их включения было недостаточно оснований. Их отсутствие – это, скорее, отражение ответственного и зрелого подхода к ментальным расстройствам, а также беспристрастного отношения составителей к психиатрическим теориям. В конце концов, была важна не новизна, а достоверность исследований.

Огромная амплитуда концептуальных колебаний на протяжении всей истории