Когнитивная терапия. Полное руководство - Джудит Бек

врачу. Пациент делает нужный звонок из офиса терапевта. Я ни на что не годен, ни для чего не годен Пациент вместе с терапевтом просматривают объявления о работе. Если у меня снова начнется головокружение, я потеряю сознание. Пациент вызывает у себя головокружение посредством гипервентиляции и вращения на стуле (Clark, 1989).

Поведенческие эксперименты могут быть частью домашних заданий. Например.

1. Пациент высказывает негативное предположение; терапевт предлагает проверить его в течение ближайшей недели.

2. Сообща они определяют, как, когда и где осуществить проверку. Терапевт вносит изменения, благодаря которым повышается вероятность успеха.

3. Терапевт интересуется, как пациент отреагирует в случае, если его опасения подтвердятся. Вместе они формулируют адаптивный ответ.

В следующем примере представлено определение домашнего задания включающего поведенческий эксперимент.

Т: Итак, Салли, у вас есть предложение, что на занятиях вы лишитесь дара речи и не сможете задать вопрос. (Далее терапевт строит беседу согласна модели, описанной в главе 8. Он побуждает Салли взвесить доказательства, проанализировать худший из возможных вариантов, а также самый лучший и самый реалистичный варианты развития событий. Очевидно, что Салли смажет задать вопрос, но, вероятно, не лучшим образом.) Как вы смотрите на то, чтобы на будущей неделе провести эксперимент: проверить ваше предположение, что на занятиях вы не сможете задать вопрос?

П: Я немного волнуюсь. Но согласна попробовать.

Т: Какой предмет вы выберете? Где вам будет проще всего провести этот эксперимент, учитывая, что это первый раз?

П: Наверное, на занятии по литературе.

Т: Какой вопрос вы могли бы задать?

П: (Задумывается.) О чем–то, что я не поняла. Мы изучаем роман об Англии XVIII века. Главный герой считает жену своей собственностью. Я не разобралась, это всего лишь его отличительная черта или признак социального класса либо всего общества в то время.

Т: Хороший вопрос. Как бы его получше сформулировать?

П: Не знаю… Наверное, я могу сказать так: "В семье Шарлотты к ней относились как к собственности. Это характерно для всего английского общества того времени или только для данного социального слоя, или только для конкретной семьи?"

Т: Отлично. Задав этот вопрос, вы проверите свое предположение, что на занятиях лишитесь дара речи. Если вы зададите вопрос и все пройдет хорошо — замечательно. Но если вы все–таки лишитесь дара речи и не сможете произнести ни слова, мы поработаем над этой проблемой на следующей сессии. Давайте все–таки на мгновение вообразим, что вы не сможете задать вопрос. С чем вы будете думать в тот момент?

П: Что я дура.

Т: Предлагаю найти более удачный ответ на эту мысль. (С помощью стандартного сократического диалога терапевт помогает Салли оценить негативную мысль и составить копинг — карточку.)

Вот предположения Салли, подвергнутые проверке вне офиса терапевта.

•      Если я заговорю с ним (с незнакомым студентом), он обидит меня.

•      Если я обращусь к преподавателю, он откажется мне помочь.

•      Если я пойду на вечеринку, я зря потеряю время.

•      Если я сделаю над собой усилие и прочитаю главу 12, я все равно ничего не пойму.

•      Даже если я начну писать курсовую работу, я не смогу ее закончить.

Правильно организованные поведенческие эксперименты могут оказаться мощным стимулом когнитивных и поведенческих изменений.

МОНИТОРИНГ И ПЛАНИРОВАНИЕ ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

На рис.12.3 представлена частично заполненная таблица видов деятельности, где по горизонтали отмечены дни недели, а по вертикали — часы дня. Эту таблицу можно использовать несколькими различными способами: для мониторинга активности пациента, оценки и анализа сопутствующего активности удовольствия и Достигнутого уровня мастерства в различных занятиях, для мониторинга и оценивания негативного настроения, планирования занятий, доставляющих удовольствие, а также для проверки негативных предсказаний пациента.

Желая получить больше сведений о пациенте (о том, какими занятиями заполнен его день), терапевт может предложить ему отслеживать свою активность. Как обычно, вначале терапевт дает логическое обоснование; убеждается, что пациент понимает это задание и согласен его выполнить; помогает пациенту начать выполнение домашнего задания на сессии и выясняет, что может помешать пациенту продолжить эту работу дома. Обычно это задание предлагается пациентам на ранних этапах терапии, на второй или третьей сессии. Полученные терапевтом данные могут оказаться поистине бесценными, и последующие изменения активности пациента часто приводят к значительным улучшениям его настроения.

Т: Из вашего рассказа мне ясно, что вам сложно даются многие повседневные дела и в последнее время вы очень собой недовольны.

П: Да.

Т: Взгляните на эту таблицу. Предлагаю вам поработать с ней на будущей неделе, чтобы отслеживать свою занятость. В следующий раз мы обсудим результаты и поймем, как вы проводите время. Оценивайте, насколько приятно вам каждое ваше занятие, а также отмечайте, радуетесь ли вы достигнутому

П: Хорошо.

Т: А теперь давайте продумаем систему оценивания ваших занятий. Если представить шкалу удовольствия от 0 до 10, какое занятие вы оценили бы 10 баллов? То, что радовало вас в прошлом, или то, что лишь могло бы оказаться для вас очень приятным?

П: Если бы я получила "А"+ по курсовой работе ("А" соответствует оцет "отлично". — Примеч. ред.).

Т: Хорошо. Запишите в таблице: "10 = "А"+ по курсовой работе".

П: (Записывает.)

Т: А что вы оцените в 0 баллов по шкале удовольствия? Занятие, которое вам крайне неприятно?

П: Подготовка к экзамену по химии.

Т: Тогда запишите: "0" = готовиться к экзамену по химии"….Что вы оцени! в 5 баллов?

П: Наверное… обедать с моей соседкой по комнате.

Т: Хорошо, запишите это….А какие занятия соответствуют 3 и 7 баллам?

Если пациент без труда подбирает виды деятельности, соответствующим баллам на шкале удовольствия, терапевт может ограничиться выявление этих пяти ключевых точек (0, 3, 5, 7 и 10 баллов) или же предложить пациент закончить работу самостоятельно, дома. Если пациенту трудно выполнять эту работу, существуют три возможности (выбор осуществляется сообща — пациентом и терапевтом).

1. Полностью заполнить шкалу на сессии.

2. Изменить шкалу, оставив три графы: высокий, средний, низкий (уровень удовольствия).

3. Вернуться к этому заданию позднее.

Иногда пациент оценивает в 0 баллов по шкале удовольствия занятие, которое, судя по всему, не заслуживает столь низкой оценки. В этом случае терапевт тактично задает пациенту наводящие вопросы, чтобы проверить точность оценки, или решает осуществить самораскрытие: "Значит, уборку в ванной комнате вы оценили в 0 баллов по шкале удовольствия. Но может быть, есть