Познавая боль. История ощущений, эмоций и опыта - Роб Боддис

«серьезные сердечные и легочные патологии»[461]. В определенных условиях сердце буквально разрывается и, похоже, испуга достаточно, чтобы произошел разрыв. Вера в силу проклятия может привести к самым экстремальным эффектам ноцебо: сильной боли и даже смерти.

Антропологам вуду-смерть дала ситуативное понимание потенциальной эффективности магических верований и практик, что оправдывало пристальное внимание к культурным символам, ритуалам и практикам как обладающим биологической силой. Бронислав Малиновский (1884–1942) обратился к этому вопросу еще в 1925 году в работе «Магия, наука и религия», но годом позже Марсель Мосс (1872–1950) в эссе под названием «Физическое воздействие на индивида коллективно внушенной мысли о смерти»[462] сформулировал данный тезис более убедительно. Впоследствии Клод Леви-Стросс, опираясь непосредственно на «новаторскую работу Кэннона»[463], привнес свои физиологические идеи. Нельзя не заметить, как все это перекликается с современными работами по данной теме[464]. И заключительным аккордом в этой интеллектуальной истории сплетения физиологических, психологических и антропологических исследований реальности ноцебо стало допущение исторической реальности колдовства в прошлом, даже если в период разгара (или, скорее, спада) охоты на ведьм в Европе и других частях света[465] таких случаев было меньшинство.

Дальнейшие перспективы

Как все это может отразиться на появлении новых знаний о плацебо и ноцебо? Чем исторический подход может оказаться полезен для медико-научных исследований эффекта плацебо? Эти изыскания уже носят междисциплинарный характер, но в них доминируют психологические и нейронаучные подходы, с четкой ориентацией на мозг. Я предлагаю зайти в этой междисциплинарности еще дальше, но не за счет уменьшения внимания к разуму, а логически исходя из утверждений о том, что мозг — это биокультурный орган. Его необходимо поместить в контекст. Исследователи плацебо склонны особенно интересоваться внутренним устройством связи мозга и тела, история же может сбалансировать фокус работы, направив внимание ученых на внешнее — на культурный контекст. Авторы авторитетной статьи, опубликованной в журнале Nature Reviews: Neuroscience, пообещали связать «контекст, процесс обучения и здоровье» при помощи нейронаучного подхода к эффекту плацебо, заявляя, что он «обусловлен реакцией мозга и сознания на контекст, в котором проводится лечение». Однако основное внимание в статье уделено конкретным действиям, сопровождающим эту реакцию, а вопрос о контексте остается в стороне, несмотря на вывод о том, что «очень во многом терапевтический эффект, который возникает благодаря медицинскому лечению, обусловлен реакцией мозга пациента на соответствующий контекст». Что конкретно этот контекст включает? Если необходимо а) контролировать плацебо в ходе исследований и б) наилучшим образом использовать плацебо в качестве терапии, то ответ на этот вопрос не менее важен, чем понимание того, что происходит в мозге. Однако медицинская наука, как правило, стремится понять «механизмы мозга, лежащие в основе этих эффектов», вместо того чтобы обратить внимание на контекст как один из таких механизмов, который никогда не будет обнаружен фМРТ-сканированием. Авторы подтверждают, что «для возникновения устойчивого эффекта плацебо при различных расстройствах и заболеваниях, по-видимому, требуются соответствующие концептуальные убеждения… которые поддерживаются обучением, обусловленным опытом», но отмечают, что эти концептуальные убеждения «поддерживаются в префронтальной коре» и что упомянутое обучение происходит в «стриарных и стволовых цепях мозга»[466]. Я утверждаю, что оба этих механизма поддерживаются и работают как в культурном контексте, так и в мозге и неразрывно связаны между собой, поэтому исследовать один без другого не имеет смысла.

Недавно в New England Journal of Medicine вышла нашумевшая статья, посвященная этому вопросу. В ней, аналогичным образом, надлежащее внимание уделяется контексту, ожиданиям и социокультурным «рамкам», но при этом говорится о «молекулярных событиях и изменениях нейронных сетей, лежащих в основе эффектов плацебо и ноцебо», которые «опосредованы ожиданиями»[467]. Представляется маловероятным, что плацебо удастся полностью контролировать или использовать, если сохранится такой случайный приоритет биологических процессов, исключающий их постоянное динамичное участие в опосредовании внешних условий. Предпосылки для знания или уверенности в пользе или вреде чего-либо существуют как вне мозга, так и внутри него. Более того, эта биокультурная динамика нестабильна. Изменения как в концепциях, так и в опыте происходили и происходят, но их невозможно учесть, рассматривая только одну часть формулы. Представляется полезным включить исторические и гуманитарные методы в лабораторные исследования. Тогда ученые будут задавать другие вопросы, и статус нового знания изменится. В качестве яркого примера можно привести новаторское исследование, посвященное увеличению числа реакций на плацебо с течением времени в американских клинических испытаниях нейропатической боли. Оно показало, что рост эффективности плацебо может быть частично обусловлен типично американским способом отбора испытуемых через рекламу, что «приводит к разнообразию подопытных пациентов и их особенностей»[468]. Это наблюдение таит в себе возможности для исследований, направленных именно на решение вопроса о влиянии культурной и контекстуальной специфики на физиологию. Я не знаю, ведутся ли такие исследования в настоящее время, но смею надеяться, что гуманитарный подход к плацебо может на них вдохновить.

Заключение. Эфемерный пациент

Пациент — это буквально тот, кто страдает. Patior значит «я страдаю» или «я терплю». Кроме того, это слово можно перевести как «я подчиняюсь». Именно эту эмпирическую категорию, а не того, кого лечат современные врачи, я обозначаю словосочетанием «эфемерный пациент». Не существует единого способа выражать страдания или осмыслить, что такое переживание боли или ощущение избавления от нее. Хотя в определенном смысле каждый читатель знаком с болью, единственное, что можно извлечь из этого знания, — это то, что боль пластична. Она индивидуальна и социальна. Она носит субъективный характер, но возникает и облегчается посредством интерсубъективной и коллективной динамики. Она обусловлена культурой, поскольку ее переживание всегда усваивается в соответствии с концептуальными рамками культуры, в которой формируется человек. Поэтому она меняется, даже один человек по-разному чувствует ее в течение жизни, а возможно, даже в течение короткого отрезка времени. Боль универсальна лишь в том бессодержательном смысле, что (почти) каждый человек в какой-то момент испытывал какие-то «болезненные» ощущения, на самом же деле она концептуально разнообразна. Я могу говорить о «боли» в этом общем смысле, но, чтобы в полной мере оценить бесчисленные возможности столкновения с болью, ее преодоления или даже прославления, необходимо изучить концептуальную и культурную специфику различных контекстов страдания, познакомиться со знаками, символами и выражениями боли в конкретном месте, увидеть «пациентов» в их собственных мирах. Вышесказанное относится к историкам, изучающим знания о боли и ее переживании. Но, быть может, еще важнее то, что эти выводы должны принимать во внимание современные врачи и медсестры, а также здравомыслящие медицинские функционеры по всему миру. Несмотря на включение этого факта