Права пациентов на бумаге и в жизни - Александр Саверский

Ссылка в суде на данное определение Кассационной коллегии ВС РФ позволяет избежать назначения экспертизы только в учреждениях, имеющих лицензию. Строго говоря, нормы ГПК РФ позволяют проводить экспертизу в подобных случаях силами отдельного эксперта, а не экспертного учреждения. Напомню, речь идет только о случаях, когда исследованию подлежат материалы дел, но уже необходимость исследования гистологических препаратов или осмотра самого пациента требует наличия у экспертного учреждения соответствующей лицензии.

Положение, требующее лицензирования судебно-медицинской экспертной деятельности, резко сужает круг экспертных учреждений, поскольку в Москве их, например, лишь четыре. И даже они, будучи государственными, не постоянно имеют лицензии. Сейчас (2008 г.) одно из них (не буду называть) не имеет таковой, а в 2002 г. не имело другое.

Все эти учреждения, кроме учреждения Министерства обороны РФ, являются частью системы здравоохранения и зависят от нее имущественно и в назначении кадров.

11.16.3. Вопросы на экспертизу

Если судебно-медицинской экспертизы избежать не удается, необходимо разрешить для себя ряд вопросов:

• необходимо ли перед судебно-медицинской экспертизой провести судебно-техническую экспертизу для установления дописок и т. п., чтобы судебно-медицинская экспертиза прошла по достоверным документам;

• напомнить суду, что некоторые доказательства не должны рассматриваться экспертами как достоверные, о чем внести запись в определение о назначении судебно-медицинской экспертизы;

• выяснить, где будет проводиться экспертиза;

• решить, необходимо ли ввести в состав экспертной комиссии эксперта, которому вы доверяете;

• определен ли круг вопросов, который ставится перед экспертами;

• кто несет расходы на экспертизу и определяет их объем.

Окончательный круг вопросов к экспертам устанавливается судом, но вопросы, предложенные сторонами на экспертизу, могут быть отведены судом только мотивировано (ч. 2 ст. 79 ГПК РФ).

Переоценить значение круга вопросов на экспертизу невозможно. Грамотно сформулированные вопросы, с одной стороны, помогают экспертам сориентироваться в деле, которое они видят впервые и понятия не имеют, чего от них хотят, с другой стороны, «высвечивают» заинтересованность экспертов в исходе дела, загоняют их в угол, когда они в силу корпоративности вынуждены на черное говорить «белое», что становится очевидным даже судье.

Вот несколько правил, которые мы используем при формулировании вопросов на экспертизу:

• в сложных делах вопросы делятся на подцепочки (совокупность вопросов, касающаяся выделенной темы);

• вопросы и ответы в подцепочках образуют единую логическую цепь, четко прослеживающую взаимосвязь событий;

• каждый вопрос в подцепочке вытекает из предыдущего так, чтобы последующий начинался с подвопросов типа: «если предыдущее утверждение верно, то…» или «если предыдущее утверждение не верно, то…»;

• последний вопрос в подцепочке должен быть связан с вредоносным последствием или ухудшением положения пациента;

• вопросы не должны ставиться в форме, позволяющей отвечать эксперту в форме предположения, и сами носить форму предположения или альтернативы. Идеальный ответ эксперта: «да» или «нет» – отсюда и требования к вопросам;

• вопросы не должны уводить в сторону от вашей версии в суде и касаться каких-то других обстоятельств;

• ваши вопросы не должны быть направлены против вашей версии – это может сделать и ответчик;

• вопросы не должны впрямую касаться наличия или отсутствия причинно-следственной связи – оценить экспертное заключение должен суд, выявив причинно-следственную связь сам.

В качестве примера приведу перечень вопросов из уже упоминавшегося дела Е., причем это уже объединенный перечень с вопросами истцов и ответчика. Все они попали на экспертизу.

Вопросы на экспертизу

1. Чем объяснить различия при измерении таза в женской консультации и дважды в родильном доме?

2. Могут ли изменения в связочном аппарате у беременных (разрыхление суставных связок и сочленений таза – лонного и крестцово-подвздошного) увеличивать относительную подвижность костей таза и обусловливать при определенном положении роженицы некоторое увеличение размеров последнего? (вопрос ответчика)

2.1. Если «да» – насколько и в какой период беременности?

3. Имелся ли у Е. по данным обследования анатомически узкий таз?

4. Есть ли основания полагать, что ревматоидный артрит (укорочение ноги, поражение тазобедренных суставов) мог быть причиной деформации и сужения таза Е.?

5. Можно ли утверждать на основании имевшегося в анамнезе ревматоидного артрита, данных объективного обследования в женской консультации и родильном доме, что у Е. имелся кососуженный таз?

6. Имеются ли основания считать, что предполагаемый вес плода Е. на 17.08.2001 г. в родильном доме был определен неверно? Есть ли основания считать, что плод до начала родов мог быть отнесен к категории «крупный»?

7. Были ли основания для проведения дополнительной диагностики Е. до начала родов (рентгенологическое, ультразвуковое и/или иные исследования) для выяснения размеров плода, деформации таза и возможного несоответствия их размеров?

8. Имелись ли противопоказания к искусственному возбуждению родов у Е., например, «тенденция к крупному плоду», деформированный (возможно, узкий) таз?

9. Имелись ли более обоснованные и менее рискованные методы ведения родов, например естественные роды без искусственного возбуждения или плановое кесарево сечение?

10. Имелись ли основания у Е. для проведения операции «кесарево сечение» в плановом порядке?

11. Обоснованным ли было родовозбуждение 24.08.2001 г. у Е.?

12. Применяется ли в России для возбуждения родов препарат «Сайтотек»? Известна ли доза его применения для указанных целей? Какое действие оказывает «Сайтотек» на матку?

13. Можно ли утверждать, что введение препарата «Сайтотек» явилось одним из факторов эмболии околоплодными водами? (вопрос ответчика)

14. Своевременно ли диагностировано несоответствие размеров головки плода с тазом матери?

15. Что явилось причиной клинически узкого таза у Е.? Имелись ли: крупная голова плода, неправильное вставление головки?

15.1. Если «нет, не имелись» – есть ли основания считать, что у Е. был анатомически узкий таз?

16. Возникла ли у Е. бурная родовая деятельность?

16.1. Если «да, возникла» – способствовало ли ее развитию родовозбуждение Е. вообще и применением «Сайтотека» в частности?

16.2. Если «да, возникла» – была ли она фактором, способствующим развитию эмболии околоплодными водами?

17. Есть ли основания считать с учетом протокола вскрытия, что у Е. имелся начавшийся разрыв матки?

17.1. Если «да, есть основания» – является ли это следствием бурной родовой деятельности?

17.2. Если «да, есть основания» – был ли он фактором, способствующим развитию эмболии околоплодными водами?

18. Есть ли основания считать операцию «кесарево сечение» запоздалой?

18.1. Если «да, имеются основания считать запоздалой» – увеличился ли риск неблагоприятного исхода для здоровья и жизни роженицы в результате задержки с операцией?

19. Своевременно ли поставлен диагноз «эмболия околоплодными водами»?

20. Предотвратима ли была смерть от эмболии околоплодными водами Е., прожившей после возникновения эмболии три дня? (вопрос ответчика)

21. Во сколько начался ввод наркоза, исходя из «графика операции»? Если «в 18.40» – нормальной ли является при экстренном кесаревом сечении интубация в течение 35 минут?

21.1. Если «нет, не нормальной» – чем может быть вызвана задержка с интубацией, началом операции и к чему она привела?

22. Своевременно ли была проведена операция по экстирпации матки? Следовало ли сделать эту операцию ранее или даже во время кесарева сечения, в частности, с целью стабилизации и улучшения гемодинамики, недопущения развития ДВС-синдрома?

22.1. Если «нет, не своевременно» – увеличивала ли своевременная операция вероятность благоприятного исхода для жизни роженицы?

23. В достаточных ли объемах и своевременно ли проводилось кровевосполнение? Имеются ли в медицинской карте все необходимые данные о переливании крови: паспорта, время, объемы?

23.1. Если «нет, не в достаточных объемах» – к чему это привело?

24. С какой целью в 5.30 25.08.2001 г. Е. были применены препараты «Кетамин», «Дормикум», «Тракриум»? Для чего обычно применяются эти препараты совместно?

25. Адекватно ли проводились реанимационные мероприятия Е.?

26. Можно ли по показателям гемоглобина и АД судить о величине кровопотери? (вопрос ответчика)

27. Обоснован ли был перевод Е. с интубационной трубки на ларенгиальную маску? Чем обоснован? Могло ли это ухудшить состояние пациентки?