Познавая боль. История ощущений, эмоций и опыта - Роб Боддис

история динамической силы отношений между врачом и пациентом»[394]. Пока все гладко. За последние 30 с лишним лет история медицины продемонстрировала это бесчисленное количество раз. Эта мысль могла бы подтолкнуть к ситуативному пониманию упомянутых отношений, но супруги Шапиро используют ее, чтобы обличить всю историю медицины до XX века как череду обманов, фантазий и небылиц. По их утверждению, до Нового времени врачи были самозванцами. В историческом понимании авторов эффект плацебо — это ошибка, о которой следует помнить во избежание ее повторения. Эффект плацебо необходимо вычленить, изолировать и победить с помощью настоящей медицины. Поэтому неудивительно, что старинные лекарства и лечебные ритуалы высмеиваются как «причудливые», иррациональные, эмоциональные, «примитивные» и «странные»[395]. Неспособность авторов обратить внимание на ситуативное знание и логику прошлого или, если угодно, психосоциальный контекст мешает им разглядеть в силе эффекта плацебо какую-либо историческую ценность. Большая часть истории — это бессмысленное многотысячелетнее предисловие к реальной истории современной науки. Этой концепции последовали и другие[396]. Для тех немногих профессиональных историков, которые занимались плацебо, оно стало источником разочарования. Как отмечает Нильс Корсволл, историки медицины, уделяя исключительное внимание Гиппократовой традиции, «отвергали другие варианты лечения как иррациональную магию, а изучающие магию мало интересовались реальным исцелением, для которого она предназначалась»[397].

В том же году, что и книга Шапиро, вышел сборник статей под редакцией известного историка науки Анны Харрингтон, обещавший «междисциплинарное исследование» эффекта плацебо. Исторический раздел был написан супругами Шапиро, что, вероятно, было неизбежно, и содержит краткий пересказ их же более объемистого труда[398]. За исключением неопубликованной лекции Чарльза Розенберга, в которой он занял критическую позицию по отношению к Шапиро, историки с тех пор практически ничего не писали на эту тему[399]. За несколько лет до этого Розенберг вплотную приблизился к ней в своем знаменитом эссе по истории лечебной медицины, отметив, что изучение этой темы «в конечном счете представляет собой нечто большее, чем серия фармакологических или хирургических экспериментов. Оно связано с эмоциями и личными взаимоотношениями и включает все те факторы, которые определяют убеждения, идентичность и статус», и самое главное — «паттерны взаимодействия между врачом и пациентом, которые за века превратились в общепринятый социальный ритуал»[400]. Такая оптика должна была стать образцом для изучения истории плацебо, она имела большое влияние на историю медицины в целом — но Шапиро ею пренебрегли. Это опущение привело к тому, что в большинстве вводных текстов о плацебо, адресованных исследователям и студентам-медикам, его история рассматривается вскользь с отсылкой на работу Шапиро. Их труд стал ориентиром, не просто первым, но и последним словом, и история плацебо так и осталась закрытой книгой.

Так, Фабрицио Бенедетти, профессор физиологии и нейронаук из Турина и один из известнейших мировых специалистов по плацебо, в начале своего весьма характерного текста ссылается на Шапиро и утверждает, что до Нового времени любое медицинское вмешательство было «не чем иным, как плацебо», «неэффективным средством снятия симптомов или расстройств, требующих лечения»[401]. Утверждение о неэффективности плацебо при лечении симптомов — это, конечно, натяжка, но насмешка над прошлым подкрепляется дальнейшими описаниями старинных (донаучных, в его терминах) методов лечения, которые, вслед за Шапиро, он считал иррациональными, безграмотными, эксцентричными и странными[402]. Несмотря на это, Бенедетти отмечает, что «одним из наиболее интригующих аспектов донаучной медицины является не столько множество случаев странного и неэффективного медицинского вмешательства, сколько вера в его действенность». Он признает, что подобные «причудливые» методы лечения сохраняются и сегодня («Это объясняется тем, что люди доверяют им и потому используют»), но не развивает эту мысль. Он лишь отмечает, что некоторые из этих исторических странностей объясняются тем, что пациенты не были больны по-настоящему, а «вероятно, просто испытывали тревогу, поэтому реального улучшения не происходило»[403]. Достаточно сказать, что исключение тревоги из числа настоящих заболеваний само по себе настораживает, а слова «вероятно» и «просто» означают а) недостаточность проведенных исследований и б) преднамеренное игнорирование дискомфорта в истории. В заключение своей исторической справки Бенедетти признает, что «некоторые клинические улучшения могли быть обусловлены ожиданиями пациента в отношении пользы лечения и изменениями его эмоционального состояния (это и есть настоящий психобиологический эффект плацебо)»[404]. Безусловно, это скорее исследовательская программа, чем пренебрежение прежней, донаучной медициной как недостойной серьезного внимания. Подчеркивая важность доверия и веры (при этом возникает очевидный вопрос: почему люди доверяли и верили? Не потому ли, что опыт говорил об эффективности лечения?), Бенедетти невольно подталкивает нас к исследованию применения плацебо в те времена, когда это еще не стало распространенной практикой.

В современных исследованиях плацебо понятия доверия, веры и надежды обычно не касаются фигуры врача, а связаны лишь с пациентом. В прошлом, как правило, в эту структуру включали и врачей, которые с той же вероятностью, что и пациенты, верили в силу ритуала или лекарства. То, что для нас может выглядеть как плацебо-ритуал, во многих случаях было медицинским или магическим спектаклем, в котором в равной степени участвовали и «врач» — я использую этот термин весьма условно, — и «пациент», и общество. Грелотти и Капчук предполагали, что врачи вместе с окружением пациента эмоционально усиливают эффект плацебо, зная, что этот эффект а) реален и б) пластичен. Это располагает к определенному «перформансу», к созданию атмосферы веры и надежды, обращению к этим смысловым структурам для того, чтобы помочь пациенту их активировать. Этот путь избрали не только Грелотти и Капчук. В 2013 году авторы статьи, опубликованной в журнале Nature Reviews: Drug Discovery, доказали, что на эффективность лекарства или лечения в значительной степени влияют «ожидания пациента, характер взаимодействия с ним врача и процесс ассоциативного обучения»[405]. «Овладев» этими «механизмами плацебо», можно было бы систематически использовать их в клинической практике[406].

Насколько легче это было сделать в исторической ретроспективе, когда медики были убеждены в действенности нейтральных препаратов или используемых ритуалов? Мне вспоминается высказывание Розенберга о том, что в XIX веке «ни один врач не сомневался в эффективности плацебо (равно как и в том, что успех лечения может зависеть от его, врача, отношения к этому процессу)»[407]. Однако похоже, что если медицина и задается этим вопросом, то она же его и снимает. Из научной литературы можно сделать вывод о том, что изучение плацебо невозможно без контролируемого исследования, поскольку иначе его не выделить. Это не позволяет говорить об истории плацебо ранее второй половины XX века. Такое неудовлетворительное заключение проистекает из количественного мышления в противовес качественному