Познавая боль. История ощущений, эмоций и опыта - Роб Боддис

строках о плацебо по доверенности содержится теория ситуативных культурных конструкций, которые опосредуют человеческие чувства. Грелотти и Капчук не используют слово «культура», но по направленности их исследования видно, что речь идет о весьма специфическом контексте современного подхода к лечению в США, когда улыбке придается большое значение как сигналу поощрения и положительного настроя. Это, пусть и неявно, относится к культуре. Во-вторых, они предлагают теорию изменений во времени, которые, по их мнению, можно целенаправленно контролировать при помощи перемен в психосоциальном контексте. Изменения во времени — это modus operandi историка. Это представление о контролируемом или неконтролируемом изменении психосоциального контекста привлекательно тем, что позволяет понять ситуативные исторические ритуалы, направленные на улучшение самочувствия. Немедленно возникает вопрос: можем ли мы реконструировать утраченные психосоциальные контексты и понять присущий им опыт переживания боли, болезни или недомогания, включая способы, которыми эти контексты — ритуал, эмоции, ощущения, жесты, общество, власть, обстановка и т. д., а также всевозможные лекарства — способствовали улучшению или ухудшению самочувствия? Короче говоря, можем ли мы хоть в некоторой степени по-новому посмотреть на то, как описывали действенность народной, донаучной медицины, и сделать эти описания частью истории эффективности медицины в целом?

Именно таков мой замысел. Далее я собираюсь в общих чертах описать наиболее значимые научные знания о плацебо и то, как они применяются в настоящее время. Я хочу подчеркнуть моменты, в которых современная медицинская наука о плацебо ограничена современным контекстом исследований, а также определенными пробелами в понимании культуры, ритуалов и контекста. В этой обзорной главе я надеюсь не просто применить современные научные знания к изучению прошлого (хотя, на мой взгляд, это наиболее очевидный способ принести пользу историографии медицины как таковой), но и расширить исторические знания, чтобы увидеть, как они могут изменить современное медико-научное представление о плацебо, вписываясь в него.

Современная наука о плацебо

Слову «плацебо» обычно предшествует слово «эффект». Последние нейронаучные исследования принципа действия плацебо раскрывают его тайну. Этот принцип, основанный на взаимосвязи между верой, культурой и химией мозга, смещает акцент с «магического» процесса превращения нейтральных веществ в сильнодействующие фармацевтические препараты. Вместо этого ученые-медики изучают, как работают физиологические и неврологические системы обезболивания человека — эндогенная опиоидная, каннабиноидная и дофаминовая — и, в более широком смысле, как получается, что такие способы лечения, как плацебо-хирургия, могут быть сходны с настоящей хирургией по результативности[388]. Плацебо — это не столько эффект от народного целительства, сахарных таблеток и таинств гомеопатии, сколько процесс обычного функционирования мозга как биокультурного органа. Чаще всего это связывают с теорией ожидания ответа и, в некоторой степени, с внушением: сильная вера в действенность лечения в сочетании с осведомленностью о его эффективности в прошлом часто означает, что оно и вправду сработает. Некоторые психологи-теоретики склонны усложнять картину и указывают, что плацебо действует даже там, где нет внушения, и даже в тех случаях, когда для применения плацебо нет никаких предпосылок. Существует также проблема, связанная с тем, что плацебо действует, даже если пациент знает, что это плацебо: то есть «магия» человеческой физиологии не обязательно основана на обмане, самообмане или незнании[389].

Таким образом, эффект плацебо может быть достигнут при помощи любого средства, которое, по мнению больного, способно смягчить симптомы или исцелить полностью, включая специфические контекстуальные или ритуальные действия. Кроме того, процесс может быть запущен даже при отсутствии таких убеждений. Работе плацебо способствуют культурные и телесно усвоенные практики, которые, при всей своей ситуативности и специфичности, воспринимаются как естественные. Фил Хатчисон предложил термин «познание в этнометодологическом режиме», или EM-Cog (cognition in an ethnomethodological mode). Он предположил, что плацебо нужно исследовать при помощи сенсорной этнографии, которая демонстрирует, как люди реагируют на «локусы осмысленности в осязаемом мире» вне зависимости от позиции по тому или иному вопросу или до ее возникновения. Хатчисон утверждает, что содержание «проявляется в поведении», и приводит пример эмоциональной реакции на чужую «руку, которая накрывает тыльную сторону вашей ладони, когда вы расстроены»[390]. Историки эмоций уже много лет уделяют внимание именно таким вопросам, потому что понимают, как смыслы создаются через телесные практики и ситуативный эмоциональный и чувственный опыт. Приведенный Хатчисоном пример легко вписывается в объяснимые категории невербальных культурных концептов, существующих в динамической связи с телами, которые их переживают и придают им смысл[391].

Жесты — например, когда вы касаетесь руки человека, чтобы его утешить, — не обладают внеисторическим смыслом, они ситуативны и обусловлены контекстом. Вовсе не обязательно, чтобы все имели мнение о каждом из них. Необходимо лишь, чтобы они сами формировались внутри культурно-временной ткани. При этом акцент делается на нашей способности понимать и реконструировать культурный контекст, осознавать, как происходит ситуативное осмысление. Таким образом, история плацебо — это не столько история тех житейских средств, которые, как считалось, обладают таинственной силой, от акульих плавников до хлебных таблеток и куриного бульона, сколько история сдвигов в культурных контекстах, которые определяют, как функционирует и создает смыслы мозг. Сюда входят и специфические для каждой эпохи системы убеждений. Это история тела и биологии, обусловленная культурой. Такую точку зрения подтверждают немногочисленные антропологические работы о плацебо, например исследования Дэниела Моэрмана, который утверждает, что «люди — существа одновременно биологические и культурные. Биология и культура взаимодействуют и в равной степени определяют, что мы собой представляем». В какой бы степени мы ни обращались к «биологическим системам, порожденным долгой эволюцией», мы все же должны признать, что они «открыты» для мира, в котором существуют, подвержены «внешним раздражителям». Как показывает Моэрман, одним из таких стимулов является «смысл, передаваемый через язык, перформативность, ритуал, искусство и т. д.»[392] Если добавить элемент времени, то получится история мозга и тела, несущихся сквозь века в стремительном танце с соответствующими, всегда неустойчивыми культурами. Если боль исторически обусловлена и изменчива, то и способы ее облегчения тоже.

Отношение исследователей плацебо к прошлому

Исследователи плацебо время от времени обращаются к истории медицины. Однако весьма показательно, что среди тех, кто пытается создать исторический нарратив о плацебо, профессиональные историки практически отсутствуют[393]. Существует лишь один авторитетный текст — книга Артура и Элейн Шапиро «Сила плацебо: от древнего жреца до современного врача», опубликованная в 1997 году. Оба автора были профессорами клинической психиатрии. В начале книги они цитируют статью У. Р. Хьюстона 1938 года, в которой содержится важное признание. Там говорится, что врач всегда был активным проводником лечения, что его мастерство «заключалось в умении обращаться с человеческими эмоциями» и что история медицины — «это