Перинатология и перинатальная психология - Игорь Кельмансон

Экспертами ВОЗ и Американской академии педиатрии даны рекомендации, в соответствии с которыми здоровым новорожденным детям следует обеспечивать тесный («кожа-к-коже») контакт с матерью сразу же после рождения и до завершения первого кормления ребенка грудью (ВОЗ, 2002; Gartner L. M. [et al.], 2005). Также в рекомендациях указано, что при уходе за новорожденным ребенком следует избегать чрезмерно энергичного отсасывания у него слизи из носоглотки, а такие манипуляции, как взвешивание, измерение, купание, профилактика инфицирования глаз, заборы крови можно отложить до завершения первого кормления.

Сходные рекомендации были даны и экспертами ЮНИСЕФ в инициативе «Больница, доброжелательная к ребенку». Среди тех 10 шагов, которые необходимо сделать на пути к достижению намеченной экспертами цели, указано на необходимость помочь матери начать грудное вскармливание ребенка в течение часа после его рождения и практиковать круглосуточное совместное пребывание матери и ребенка («rooming-in»), при котором ребенок должен оставаться с матерью столько, сколько она хочет (ночью и днем), без специального «расписания»; мать должна принимать активное участие в уходе за новорожденным (ВОЗ, 2002; World Health Organization, UNICEF, 2009).

Примечательно, что практическое внедрение принципов, изложенных экспертами ЮНИСЕФ, привело к существенному снижению числа случаев отказа женщин от своих новорожденных детей (Buranasin B., 1991). Реализация этих принципов также способствует увеличению продолжительности грудного вскармливания ребенка (Buranasin B., 1991; Kramer M. S. [et al.], 2001).

Следует помнить, что практика ухода за новорожденным по принципу «кожа-к-коже» требует повышенного внимания родителей к состоянию ребенка, особенно в первые 2 ч после его рождения. В частности, поза ребенка на теле матери лицом вниз, невнимание к ребенку во время его кормления грудью, отвлечение матери разговорами по мобильному телефону во время кормлений ребенка могут явиться факторами риска так называемого внезапного коллапса новорожденных, создающего угрозу для их жизни (Pejovic N., Herlenius E., 2013).

Приведенные данные являются дополнительным подтверждением того факта, что процесс родов, первые часы и дни после родов являются сенситивным периодом, определяющим формирование отношений родителей с ребенком и материнского поведения (Klaus M. H. [et al.], 1995). В это время мать и, возможно, отец ребенка очень сильно зависят от того, каково качество оказания им самим медико-психологической поддержки. По мнению Д. В. Винникота, мать на этом этапе характеризуется своеобразным эмоциональным состоянием, которое можно определить как повышенная чувствительность к потребностям новорожденного ребенка с фокусированием внимания на этих потребностях (Винникот Д. В., 1998). Автор указывал, что такое состояние «первичной преданности, посвященности (preocupation) матери» начинается ближе к концу беременности и сохраняется на протяжении нескольких недель после рождения ребенка (см. гл. 2). Женщина при этом нуждается в поддержке окружающих, внешней защите для того, чтобы сохранять это состояние. Это состояние и открытость матери к нуждам своего ребенка является предпосылкой формирования безопасной привязанности ребенка к матери.

У женщин, которые сразу после родов испытывали кожный контакт со своими новорожденными детьми, выявлено значительное повышение плазменного уровня окситоцина по сравнению с уровнем, наблюдавшимся перед родами, а возвращение к исходным показателям отмечалось через 60 мин. Пик плазменной концентрации окситоцина отмечался примерно через 15 мин после родов, во время отхождения плаценты (Nissen E. [et al.], 1995). Повышение плазменного уровня окситоцина сочетается с повышением содержания этого гормона в головном мозге женщин, что сопровождается некоторой сонливостью, успокоением, повышением порога восприятия боли, а также чувством любви матери к своему ребенку. Более высокий уровень окситоцина у матери сочетается с такими элементами материнского поведения, как всматривание матери в глаза ребенку, нежные прикосновения к нему, разговор с ним, частые осмотры ребенка, мыслями о ребенке, отражающими ее привязанность к младенцу (Feldman R. [et al.], 2007) (см. рис. 63).

Проведенные исследования выявили, что после совместного пребывания с новорожденным ребенком в течение нескольких часов женщины были способны узнавать своего ребенка по запаху, тактильному ощущению, возникающему при прикосновении к нему, а также по лицу и характеру крика. Способность узнавать ребенка по запаху и на основе тактильных ощущений формировалась у женщин в самые короткие сроки, а способность узнавать ребенка по внешнему виду и голосу формировалась позже. Лучше всего женщины распознавали своего младенца по запаху: уже спустя 5 ч после контакта с ним 100 % женщин могли распознать запах своего ребенка (Kaitz M. [et al.], 1987; Kaitz M., 1992).

Таким образом, совместное пребывание матери и младенца сразу же после родов необходимо для того, чтобы женщина могла проявить свое стремление к заботе, что способствует успешному формированию бондинга – интуитивной незримой связи между ребенком и матерью, возникающей после рождения, благодаря которой они сохраняют общие границы и продолжают оставаться единым целым (Добряков И. В., 2010). Д. В. Винникот ввел в научный обиход понятие холдинга, включив в него все, чем является мать для своего ребенка и что она делает в течение того периода времени, когда она составляет с ребенком единую диаду, т. е. имеет с ним общие границы (Винникот Д. В., 1998).

Имеются также данные о том, что ранний контакт с младенцем имеет принципиальное значение не только для матери ребенка, но и для отца. Исследования показали, что в тех случаях, когда отцам новорожденных детей предоставлялась возможность находиться наедине с новорожденными, они проводили с детьми примерно столько же времени, сколько матери, держа ребенка на руках, касаясь его и гладя. Примечательно, что в случае присутствия рядом с ребенком одновременно отца и матери время пребывания ребенка на руках у отца может быть почти в 2 раза большим, чем на руках у матери, причем отцы больше вокализируют, чаще прикасаются к детям, хотя и меньше им улыбаются (Parke R. D., 1996). Основываясь на полученных данных, автор делает вывод о том, что ранний контакт отца и новорожденного не менее важен для формирования привязанности младенца к родителям, чем контакт новорожденного с матерью. Это положение подтверждается исследованиями, установившими, что качество родительского ухода за новорожденным ребенком существенно улучшалось, если отцу была предоставлена возможность общаться с новорожденным ребенком и контактировать с ним «глаза-в-глаза» в первые часы жизни ребенка, хотя бы на протяжении одного часа (Rodholm M., 1981).

Сказанное позволяет сделать вывод: ограничение раннего постнатального контакта и взаимодействия матери и новорожденного ребенка может иметь нежелательные последствия (Enkin M., Enkin E., 1995). В связи с этим задачи медицинского работника и клинического психолога должны быть направлены на решение следующих вопросов (ВОЗ, 2002).

1. Помочь женщине во время родов, сводя необходимость медицинского вмешательства к минимуму.

2. Убедить женщину использовать те методы обезболивания, которые не помешают грудному кормлению. Избегать, по возможности, назначения женщине тех лекарств, которые могут вызвать угнетение ЦНС ребенка, его сонливость, если есть риск поступления этих препаратов в организм ребенка через плаценту.

3. После родов оставить ребенка в непосредственном телесном контакте с матерью («кожа-к-коже») до окончания первого кормления.

4. Дать матери и ребенку возможность «общаться» друг с другом, не мешая им. Помогать, только если в этом есть крайняя необходимость или если мать сама просит об этом. Отложить на час или два все традиционные процедуры, которые следуют после родов (взвешивание, одевание ребенка). Все это может подождать до того, как мать и ребенок будут готовы расстаться.

5. Уносить ребенка от матери следует только в тех случаях, если это крайне необходимо. Как правило, предварительные наблюдения за ребенком могут быть произведены, когда он находится у матери. Даже короткое расставание перед первым кормлением может помешать этому процессу.

6. Если мать ребенка находится под влиянием успокоительных средств или очень устала, нужно помочь ищущему малышу найти грудь матери без ее содействия.

7. Убедить и помочь матери вступать в непосредственный телесный контакт с ребенком («кожа-к-коже») как можно чаще в первое время после родов. Если для этого не было возможности в первые часы после родов, то упущенное можно успешно наверстать в первые дни или даже недели после родов.

8. Не поощрять использование сосок и бутылочек во время начала лактации, пока ребенок еще только учится сосать грудь. Некоторые дети привыкают к соскам на бутылочках и начинают предпочитать их груди. Это, как известно, уменьшает шансы успешного грудного кормления.