От нуля до букваря - Лариса Аникеева

Выхаживание недоношенных

Даже здоровый новорожденный не сразу приспосабливается к новым условиям жизни, а каково преждевременно родившемуся ребенку с его незрелыми системами: дыхательной, пищеварительной, терморегуляции и т. д.?

Достаточно сказать лишь о резкой смене температур при переходе из маминого животика (37 °С) в новый мир (20 °С), чтобы стало понятно, как неуютно и тревожно чувствует себя кроха.

Неспособность центральной нервной системы координировать деятельность жизненно важных органов, незрелость пищеварительной системы, снижение рефлексов, в первую очередь сосательного, (а нередко и его отсутствие), являются главными барьерами на пути в жизнь.

Еще каких-нибудь тридцать лет назад новорожденный весом 1500 г был обречен, а сегодня имеет шанс выжить даже глубоко недоношенный младенец массой 500 граммов.

Недоношенным считается ребенок, родившийся на 37-й неделе или ранее, с массой тела менее 2500 г и ростом менее 45 см.

Однако масса тела сама по себе не является определяющим критерием недоношенности. Нередко ребенок, родившийся в срок, имеет массу меньше пограничной, но остальные показатели его развития свидетельствуют о том, что ребенок здоров. В иных случаях масса и рост новорожденного соответствуют средним значениям, но по другим параметрам он отстает от нормы. Тогда его называют незрелым. Возможно, его мама переболела во время беременности гриппом или страдала повышенным артериальным давлением. Иногда масса недоношенного ребенка на 300–600 г превышает массу доношенного новорожденного, особенно от матерей с сахарным диабетом и ожирением.

Различают 4 степени недоношенности:

масса тела в граммах

1-я степень 2001–2500

2-я степень 1501–2000

3-я степень 1001–1500

4-я степень 1000 и менее

Тяжесть состояния недоношенного определяется степенью функциональной незрелости: способен ли он поддерживать постоянную температуру тела, есть ли у него сосательный и глотательный рефлексы, дает ли он кратковременные остановки дыхания и приступы цианоза (синюшности), имеется ли мышечная гипотония, в какой степени выражена бедность двигательных и эмоциональных реакций, как часто срыгивает.

Недоношенные дети относятся к группе новорожденных высокого риска, требующих лечения, внимания и заботы на всех этапах выхаживания: роддом – отделение патологии новорожденных детской больницы – отделение реабилитации, а после выписки домой – углубленной диспансеризации в поликлинике.

По инициативе Всемирной организации здравоохранения живорожденным считается плод с массой не менее 500 г, имеющий сердцебиение.

Понятно, что для выхаживания столь маловесного с угнетенными или отсутствующими рефлексами существа недостаточно одного желания. Необходимо наличие специализированного отделения, оснащенного современной аппаратурой, позволяющей круглосуточно следить за состоянием ребенка, обеспеченного новейшими медикаментозными препаратами, в том числе и антибактериальными.

Но даже самые современные достижения медицины не заменят добрых и ласковых рук врачей – неонатологов и медицинских сестер, осуществляющих нежный щадящий уход за недоношенными.

В крупных городах существуют специальные роддома для женщин с преждевременными родами, где созданы все условия для оказания помощи недоношенным детям.

Неспособность недоношенного поддерживать постоянную температуру тела учитывается с момента появления на свет: все манипуляции с малышом производятся на столике, имеющем дополнительный обогрев, на теплом матрасике, при одевании используются подогретые пеленки.

В специально оборудованных палатах для недоношенных поддерживается температура воздуха 25 °С и влажность 55–60 %.

Кроха помещается в кувез или кроватку с дополнительным обогревом в зависимости от его массы и состояния. Кувезы используются для недоношенных с массой тела менее 2000 г.

Couvesae – на французском языке означает «инкубатор». В этом аппарате, спасшем множество младенческих жизней, создан свой микроклимат: температура воздуха от 29 до 34 °С и влажность от 90–95 % в первые 3–4 дня с последующим постепенным снижением до 55–60 %, как в окружающем воздухе.

Длительность пребывания в кувезе индивидуальная. Ребенку с массой тела более 1500 г обычно достаточно 3–4 дней «инкубаторного» содержания. При меньшей массе дети могут находиться в кувезе от 7–8 дней до нескольких недель.

Все новорожденные в первые дни теряют массу тела (так называемая физиологическая убыль массы). Но у недоношенных этот процесс идет интенсивнее, и нередко физиологическая убыль переходит в патологическую, если потери составляют более 15 %. Восстановление первоначального показателя происходит медленно, и лишь к трехнедельному возрасту недоношенный обретает свою исходную массу.

Возрастание массы тела по месяцам

Поэтому за первый месяц жизни прибавка массы у недоношенных незначительная – от 180 до 300 г. Зато в дальнейшем при правильном вскармливании и надлежащем уходе недоношенные дети к трехмесячному возрасту удваивают, а к 4–5 месяцам утраивают массу при рождении. К своему первому дню рождения малыш имеет массу тела, в 6–7 раз превышающую первоначальную (см. таблицу).

Вскармливание недоношенных

Среди всех мероприятий по выхаживанию недоношенных основное внимание уделяется правильно организованному вскармливанию. Метод вскармливания определяется состоянием крохи, его массой, наличием или отсутствием сосательного и глотательного рефлексов.

Глубоко недоношенный младенец с отсутствующими рефлексами будет получать молочко через зонд, введенный в желудок. А ребенок с массой тела более 2000 г, в удовлетворительном состоянии, с активной сосательной деятельностью может быть приложен к груди матери в первые сутки сначала на одно кормление в день, затем на 2–3 кормления, а потом на каждое кормление.

Важно помнить, что сосание для новорожденного является физической нагрузкой, и не каждый недоношенный может справиться с ней. Поэтому необходимо наблюдать за его состоянием во время кормления грудью, и при малейших признаках усталости отнять от груди и докормить из бутылочки или чайной ложечки. В первые дни следует чередовать кормление грудью с кормлением из бутылочки или прикладывать к груди, а затем докармливать из бутылочки. Рекомендуется до кормления и после него дать возможность малышу подышать увлажненным кислородом в течение 5–10 минут.

Несовершенство пищеварительной системы: малый объем желудка, низкая активность пищеварительных ферментов – диктуют тактику вскармливания. В первый день жизни недоношенный должен получать 10–15 мл молока на одно кормление, во второй день – 15–20 мл, в третий – 25–30 мл. В дальнейшем количество молока на одно кормление дается из расчета 15–30 мл на один килограмм веса. Например, ребенок с весом 1800 г должен получать от 27 до 54 мл на одно кормление (1,8 × 15 = 27 мл, 1,8 × 30 = 54 мл) в зависимости от состояния и массы тела.

Для такого количества молока не нужна стандартная бутылочка, можно обойтись маленьким пузырьком с обычной резиновой соской. Прокаленной на огне иглой проделайте такое отверстие, чтобы молоко из перевернутой бутылочки вытекало частыми каплями, а не струей. Привыкнув к легкому поступлению молока из соски, малыш может отказаться от груди, когда настанет счастливый момент воссоединения с матерью.

Легко контролировать количество молока при кормлении из бутылочки. А если ребенок сосет грудь, надо взвешивать его до и после каждого кормления, чтобы не допустить недоедания.

Кратность кормлений устанавливается индивидуально. Но если малыш с первого дня находится на искусственном вскармливании, то паузы между кормлениями должны быть не менее 3 часов, с шестичасовым ночным перерывом.

У вялососущего младенца с плохой прибавкой веса допустимо кормление через 1,5–2 часа без ночного перерыва.

Если прикладывание к груди не вызывает у ребенка негативных последствий, он активно сосет и не срыгивает, то кормить можно «по требованию». Такой метод кормления укрепляет связь матери с ребенком, благотворно действует на малыша, испытывающего повышенную потребность в заботе и ласке, стимулирует выработку молока.

Залог успешного выхаживания недоношенного ребенка – естественное вскармливание!

Мудрая природа устроила так, что в молоке женщины, родившей преждевременно, содержится больше белка, полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК), минеральных солей и меньше лактозы.

Повышенное содержание белка необходимо недоношенному, чтобы обеспечить пластическим материалом бурно протекающий процесс построения клеток и тканей. Ускоренные темпы развития центральной нервной системы требуют повышенного количества ПНЖК для улучшения проводимости импульсов по нервным волокнам и созревания сетчатки. Ограниченное содержание молочного сахара оправдано низкой активностью фермента лактазы у недоношенного ребенка.