Факультетская хирургия: конспект лекций - Василий Гладенин

– перистальтика резко угнетена или отсутствует;

– напряжение и резкая болезненность тазовой брюшины;

– температура тела 38 ?С и выше;

– разница подмышечной и ректальной температур до 1 ?С и больше;

– в крови гиперлейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

Техника операции

В положении больного на спине под местной анестезией или наркозом косым (переменным) разрезом, в правой паховой области послойно вскрывают переднюю спинку живота. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Разводят края раны острыми крючками, обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота и, приподняв его хирургическими пинцетами, делают в нем небольшой разрез. Затем апоневроз отслаивают от мышц и рассекают на всю длину кожной раны. Рассекают фасцию обнажившейся внутренней косой мышцы живота и тупо расслаивают внутреннюю косую и поперечную мышцу живота. Раздвигая мышечные волокна, расслаивают волокна поперечной фасции живота. Захватывают брюшину анатомическим пинцетом, приподнимают в ране в виде конуса, проверяют, не захвачен ли какой–нибудь орган вместе с ней, и надсекают, а затем рассекают на всю длину раны. В тех случах, когда операция производится под местной анестезией, париетальную брюшину предварительно дополнительно обезболивают 0,25%-ным раствором новокаина.

В ране отыскивают слепую кишку, ориентируясь по ее сероватому цвету, лентам, отсутствию брыжейки и сальниковых отростков. Захватывают слепую кишку пальцами с помощью марлевой салфетки, осторожно выводят ее вместе с червеобразным отростком на переднебоковую стенку живота и обкладывают марлевыми салфетками.

Захватывают зажимом брыжейку червеобразного отростка у его верхушки, вводят в нее 0,25%-ный раствор новокаина и, накладывая зажимы, порционно отсекают брыжейку от отростка. Затем червеобразный отросток пересекают между двумя зажимами и удаляют. Слизистую оболочку культи отростка обрабатывают 5%-ным спиртовым раствором йода, и с помощью заранее наложенного кисетного шва погружают культю в стенку слепой кишки. Удерживая концы затянутого кисетного шва, накладывают S–образный шов и затягивают его после отсечения концов кисетного шва. Затем отсекают концы S–образного шва.

Слепую кишку осторожно погружают в брюшную полость после разведения концов раны брюшной стенки тупыми крючками. Производят контроль на гемостаз. Брюшную полость послойно закрывают. Париетальную брюшину зашивают непрерывным швом. Края мышц сближают 2—3 узловыми швами. Апоневроз наружной косой мышцы живота, сшивают узловыми швами.

Лекция 12. Хронический резидуальный аппендицит. Клиника. Диагностика. Лечение

Хронический аппендицит обычно возникает после перенесенного острого аппендицита и является результатом изменений, развившихся в период острого воспаления в виде рубцов и облитерации просвета отростка, спаек с соседними органами, перегибов, изъязвлений слизистой оболочки. В некоторых случаях хронический аппендицит протекает с самого начала без острого приступа – первично–хронический аппендицит.

Хронический резудуальный аппендицит является следствием перенесенного приступа острого аппендицита. Клинические проявления его разнообразны и нехарактерны. Боли носят тупой постоянный или приступообразный характер, локализуются по всему животу или, чаще, в правой подвздошной области. Они возникают при ходьбе, физической нагрузке или после приема пищи. Нередки диспепсические расстройства: тошнота, рвота, боли, в эпигастральной области, запоры, иногда поносы, сопровождающиеся неопределенными болями в нижнем отделе живота. Температурной реакции и изменений крови не наблюдается.

При пальпации живота определяется умеренная болезненность в области слепой кишки, иногда урчащая слепая кишка. Симптомов раздражения брюшины нет. Могут быть положительными симптомы Ровзинга, Образцова, Ситковского (усиление боли в правой половине животе в положении лежа на левом боку).

Диагноз можно поставить двумя способами:

1) достоверный диагноз ставится на основании данных анамнеза о перенесенном приступе острого апппендицита с формированием аппендикулярного инфильтрата;

2) диагноз «хронический резудуальный аппендицит» можно поставить путем исключения всех других заболеваний со схожей локализацией и клиникой: заболеваний правой почки и мочевых путей, гинекологических заболеваний, язвенной болезни, хронического холецистита, болезни Крона, колита, туберкулеза, дивертикула Меккеля.

Некоторые данные дает рентгенологическое исследование. При заполнении барием толстой кишки контрастное вещество в отростке иногда удается обнаружить через много дней после исследования. Неравномерное заполнение отростка или неправильность его формы могут свидетельствовать об имеющихся хронических изменениях. Отсутствие контрастирования отростка не может служить указанием на его поражение, поскольку это может наблюдаться и у здоровых людей. Атония илеоцекального узла или спастические явления в этой области могут косвенно свидетельствовать о хроническом аппендиците.

Лечение. При установленном диагнозе показана плановая аппендэктомия по общепринятой методике.

Лекция 13. Аппендикулярный инфильтрат. Клиника. Дифференциальный диагноз. Лечение. Аппендикулярный абсцесс

Аппендикулярный инфильтрат – это конгломерат купола слепой кишки, аппендикса, петель толстого кишечника и сальника, формирующийся в месте расположения червеобразного отростка на 3—5 день от начала острого аппендицита. Аппендикулярный инфильтрат является защитной реакцией организма.

Ко времени его формирования острые боли стихают, они становятся тупыми, тянущими. Температура тела остается субфебрильной.

При пальпации живота не всегда удается установить напряжение мышц, определяется болезненность в правой подвздошной области. Здесь же пальпируется патологическое образование, почти неподвижное, плотное, без четких контуров. В крови лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличена СОЭ.

Аппендикулярный инфильтрат необходимо дифференцировать с:

1) опухолью слепой кишки. Для опухоли характерны: постепенное увеличение опухолевого образования, сопровождающееся нарастанием болей при нормальной температуре, развитие явлений частичной кишечной непроходимости, часто пожилой возраст больных, в крови – анемия и замедление СОЭ. Положительный результат дает рентгенологическое исследование;

2) болезнью Крона. Ей свойственны следующие рентгенологические признаки: спазм и отечность стенки кишки, утолщение складок, неправильность контуров, дефекты наполнения и признаки стеноза;

3) актиномикозом слепой кишки. Встречается чаще у жителей сельской местности, характерна синюшность кожи больного;

4) перекрученной кистой яичника. Однако обычно у таких больных имеется указание в анамнезе на наличие кисты, а при бимануальной пальпации обнаруживается смещаемое образование с четкими контурами и гладкой поверхностью. Диагноз можно подтвердить лапароскопически.

Аппендикулярный инфильтрат является единственным противопоказанием к экстренной операции по поводу острого аппендицита.

Аппендикулярный инфильтрат может рассосаться или нагноиться. Рассасывается он не меньше месяца. При этом нормализуется температура тела, постепенно исчезают боли, происходит уменьшение размеров инфильтрата, исчезают изменения в крови. Таких больных лечат консервативно, а через 2 месяца после рассасывания аппендикулярного инфильтрата производят плановую аппендэктомию. При отказе от этой операции возможны повторная экстренная госпитализация с острым аппендицитом и развитие тяжелых осложнений.

При нагноении аппендикулярного инфильтрата образуется периаппендикулярный абсцесс. Состояние больного ухудшается. Температура тела становится высокой, гектической. Резкие перепады температуры сопровождаются ознобами. Усиливаются боли в правой подвздошной области, где пальпируется резко болезненное патологическое образование, которое постепенно увеличивается и размягчается. Над зоной абсцесса определяется положительный симптом Щеткина—Блюмберга. В анализе крови выявляют высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличивается СОЭ.

Лечение. Аппендикулярные абсцессы подлежат оперативному лечению. Если операция своевременно не произведена, гнойник может прорваться в кишку или брюшную полость. При прорыве абсцесса в кишку отмечаются улучшение самочувствия, снижение температуры, уменьшение болей, появление поноса с выделением большого количества зловонного гноя.

Прорыв гнойника сквозь спайки в брюшную полость сопровождается септикопиемией и образованием множественных гнойников в печени, легких или других органах, развитием пилефлебита. Стихание воспалительного процесса и рассасывание абсцесса наблюдаются крайне редко. Исходом разлитого перитонита в результате ограничения гнойного процесса могут быть вторичные аппендикулярные абсцессы различной локализации: под печенью, под диафрагмой, в прямокишечно–маточном (прямокишечно–пузырном) пространстве, между петлями кишок. Такое ограничение гнойного процесса сопровождается ослаблением признаков перитонита, однако улучшение общего состояния незначительно из–за нарастающей интоксикации. Сохраняются тахикардия, высокая температура, нарастает лейкоцитоз.