Факультетская хирургия: конспект лекций - Василий Гладенин

Наиболее часто дивертикулы возникают в сигмовидной кишке и левой половине ободочной кишки.

По мере увеличения дивертикула происходят истончение его стенки, атрофия слизистой оболочки. Застой кала в дивертикуле влечет за собой образование эрозий, язв, развитие воспалительного процесса (дивертикулита).

Клинические проявления дивертикулеза отсутствуют. С развитием дивертикулита появляются боли внизу живота, неустойчивый стул, снижение аппетита, тошнота, иногда рвота. Выраженное воспаление сопровождается субфебрилитетом и лейкоцитозом. Пальпация живота в зоне поражения вызывает резкую боль, отмечается умеренное напряжение мышц.

Клиническая картина весьма сходна с таковой при остром аппендиците, но все симптомы выявляются слева. На фоне дивертикулите может произойти перфорация дивертикула в свободную брюшную полость с развитием перитонита. При перфорации в забрюшинную клетчатку развивается ее флегмона.

Другим осложнением дивертикулита является формирование абсцессов в замкнутой полости дивертикула. Прорыв дивертикула в кишку ведет к выздоровлению. При прорыве абсцесса в брюшную полость развивается перитонит, в полый орган – внутренний свищ.

Длительно существующий дивертикулит ведет к возникновению спаечного процесса, вследствие чего нередко развивается кишечная непроходимость.

Иногда вследствие эрозии артериального ствола, расположенного у шейки дивертикула, возникает кровотечение.

Диагностика дивертикулеза основывается на данных анамнеза, результатах рентгенологического и колоноскопического исследований. Однако при дивертикулите выполнение этих исследований опасно в связи с возможностью перфорации дивертикула. В случае возникновения кровотечения ирригоскопия может применяться и как лечебный метод, обеспечивая тампонирование барием полости дивертикула с кровоточащим срезом.

Лечение дивертикулеза преимущественно консервативное и направлено на нормализацию стула и снятие спастических и воспалительных изменений толстой кишки. В связи с этим больному назначают диету, спазмолитики, антибиотики, сульфаниламиды, теплые клизмы с растворами антисептиков. Показаниями к хирургическому лечению являются перфорация дивертикула, развитие кишечной непроходимости, внутренних свищей, массивное кровотечение, выраженный дивертикулит с частыми обострениями при неэффективности консервативного лечения. При дивертикулите толстой кишки удаляют пораженный участок кишки (гемиколэктомия, резекция сигмовидной кишки).

Лекция 4. Тазовый абсцесс. Клиника. Диагностика. Лечение

Абсцесс малого таза встречается сравнительно часто, чему способствует стекание экссудата, крови и гноя в нижние отделы брюшной полости. Основными причинами его развития являются острый деструктивный аппендицит, в ходе оперативного лечения которого брюшная полость была недостаточно осушена, гнойные гинекологические заболевания. Несколько реже тазовый абсцесс является следствием перенесенного разлитого гнойного перитонита.

Клиника и диагностика. Больные предъявляют жалобы на постоянные интенсивные боли в нижней части живота, тенезмы. При выраженной воспалительной инфильтрации стенки прямой кишки и мочевого пузыря отмечаются недержание кала и газов, дизурия. Температура значительно колеблется в течение дня (на 2—3 ?С), повышена до 39 ?С. При пальпации живота передняя брюшная стенка безболезненна, напряжение мышц и перитонеальные симптомы отсутствуют. Ректальная температура повышена.

Основной метод диагностики – пальцевое исследование прямой кишки. При этом определяется плотный инфильтрат, вдающийся спереди в просвет прямой кишки, резко болезненный. У женщин при вагинальном исследовании можно выявить нависание заднего свода влагалища, болезненность при смещении шейки матки. При бимануальном исследовании можно примерно определить размеры гнойника. В анализе крови – значительный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ.

Лечение. В стадии инфильтрата – консервативное: антибиотики, физиотерапия. При развившемся гнойнике наказано оперативное вмешательство. Под общим обезболиванием производят пункцию и вскрытие гнойника через переднюю стенку прямой кишки с последующим дренированием.

Лекция 5. Болезнь Крона. Клиника. Диагностика. Показания к операции

Болезнь Крона (терминальный илеит, регионарный энтерит) – хроническое неспецифическое воспалительное заболевание, которое может поражать любой отдел пищеварительной трубки от пищевода до прямой кишки. Однако чаще всего страдает терминальный отдел подвздошной кишки.

Причинами заболевания могут быть инфекция, функциональная недостаточность илеоцекального канала, хронические сосудистые расстройства, аллергические факторы, аутоиммунные процессы, конституциональные и генетические факторы.

По клиническому течению различают 4 формы заболевания:

1) острый терминальный колит, напоминающий острый аппендицит;

2) хронический энтерит, сопровождающийся приступообразными болями и появлением в кале слизи и крови;

3) стенозирующий илеит с явлениями кишечной непроходимости;

4) илеиты, сопровождающиеся образованием наружных или внутренних свищей.

Заболевание развивается чаще у мужчин в возрасте от 20 до 40 лет. Иногда начало заболевания напоминает острый аппендицит: внезапно появляются острые боли в животе, тошнота, рвота, задержка стула. В других случаях боли приступообразные, появляются после приема пищи, сопровождаются приносящим облегчение жидким стулом с примесью крови. Отмечается высокая температура – 39—40 ?С. Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, эозинофилия, лимфопения. При осмотре живот напряжен и болезнен в правой половине и правой подвздошной облсти. В некоторых случаях видна перистальтика кишечника. Симптом Щеткина—Блюмберга умеренно выражен. При ректальном исследовании могут быть выявлены следы крови. Заболевание может подвергнуться обратному развитию или осложниться перфорацией кишки.

При хронической форме заболевание развивается постепенно, в течение нескольких лет и сопровождается болями в животе, обычно в околопупочной или правой подвздошной области, тошнотой, рвотой, поносом, иногда с примесью крови, уменьшением массы тела, психастенией, лихорадкой, развитием анемии, гипопротеинемии. При пальпации в нижнем отделе живота справа может определяться опухолевидное образование. Заболевание нередко сопровождается анальной патологией в виде свищей, трещин, абсцессов или поражением других органов: возникают афтозные язвы языка, узловая эритема, артриты, спондилез, холангит, абсцессы и цирроз печени. Могут наблюдаться осложнения в виде язвенного колита, стеноза пораженного участка кишки с явлениями частичной или полной кишечной непроходимости и очень резко выраженной перфорацией кишечной стенки.

При рентгенологическом исследовании выявляются спазм и отечность стенки кишки, утолщение складок, неправильность контуров, дефекты наполнения и признаки стеноза. Изменения толстой и прямой кишки могут быть выявлены при ректороманоскопии и фиброколоноскопии. Необходимо проводить биопсию пораженной слизистой оболочки кишки, а также язв и свищей области заднего прохода.

Лечение болезни Крона чаще консервативное. Проводятся диетическое лечение, витаминотерапия, антибактериальное, кортикостероидное и симптоматическое лечение. В период обострения больные должны находиться на постельном режиме.

При неэффективности консервативной терапии и развитии тяжелых осложнений заболевания (перфорации, кровотечении, кишечной непроходимости) показано хирургическое вмешаетельство. Оно заключается в резекции пораженного участка кишки, вскрытии абсцессов, ликвидации свищей.

Однако полного выздоровления у большинства больных не наступает, так как болезнь Крона склонна к рецидивированию с вовлечением в патологический процесс новых участков пищеварительного тракта.

Лекция 6. Тромбоз сосудов тонкого кишечника. Клиника. Лечение

Тромбоз и эмболия брыжеечных сосудов представляют собой тяжелую патологию среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и сопровождаются высокой послеоперационной летальностью (90—92 %). Чаще всего поражается верхняя брыжеечная артерия (96 %) и значительно реже нижняя (4 %).

Причиной эмболии служат облитерирующие заболевания сосудов, гипертоническая болезнь, кардиосклероз, эндокардит, портальная гипертензия, злокачественные новообразования и другие заболевания. Тромбоз и эмболия брыжеечных сосудов могут развиваться после травм органов брюшной полости, в послеоперационный период при операциях по поводу ущемленных грыж, острой кишечной непроходимости и др.