Оперативные доступы в нейрохирургии. Том 1. Голова - Коллектив авторов

Таким образом, в лобно-теменно-затылочной области можно выделить три слоя клетчатки: подкожный, подапоневротический и поднадкостничный. Клетчатка каждого слоя имеет отличия, определяющие развитие патологических процессов и клиническое проявление некоторых симптомов. Так, например, гематома или гнойник, образующиеся в подкожной клетчатке, имеют локальное распространение в виде выбухания или «шишки», так как их распространение по плоскости ограничено соединительнотканными перемычками, связывающими кожу и сухожильный шлем. Аналогичные образования в подапоневротической (подшлемной) клетчатке имеют разлитой характер, свободно перемещаясь (перетекая) по рыхлой клетчатке над поверхностью свода черепа. Такие же поднадкостничные процессы повторяют форму кости, имитируя ее «выпадение», поскольку надкостница плотно приращена к области швов между костями черепа, препятствуя распространению гематомы или гнойника. Прочная фиксация кожи и подкожной клетчатки к сухожильному шлему и наличие рыхлой подапоневротической клетчатки обусловливает возможность образования скальпированных ран в лобно-теменно-затылочной области.

Фасции головы. Поверхностная фасция, fascia capitis superficialis, на голове выражена слабо, она представлена в виде перимизия, покрывающего мимические мышцы.

Собственная фасция головы, fascia capitis propria, имеет 4 части, каждая из которых носит название отдельной фасции.

1. Височная фасция, fascia temporalis, – прочная фиброзная пластинка, покрывающая одноименную мышцу. Эта фасция начинается от надкостницы костей черепа вдоль linea temporalis superior и над скуловой дугой делится на две пластинки – поверхностную и глубокую. Поверхностная пластинка, lamina superficialis, прикрепляется к верхнему краю и к наружной поверхности arcus zygomaticus и processus frontalis скуловой кости. Глубокая пластинка, lamina profunda, заканчивается на верхнем крае и внутренней поверхности скуловой дуги и выражена лучше. В небольшом промежутке, ограниченном этими пластинками, размещается жировая клетчатка и проходят височные ветви лицевого нерва.

2. Фасция жевательной мышцы, fascia masseterica, покрывает m. masseter.

3. Фасция околоушной железы, fascia parotidea, образует капсулу для glandula parotidea, выражена довольно хорошо. Впереди фиксирована на arcus zygomaticus, сзади – на processus mastoideus и хряще ушной раковины, внизу (у угла нижней челюсти) переходит в поверхностную пластинку надподъязычной части собственной фасции шеи.

4. Щечно-глоточная фасция, fascia buccopharyngea, развита сравнительно слабо.

В височной области головы имеются два клетчаточных пространства: межапоневротическое и подапоневротическое височные пространства.

Межапоневротическое височное пространство, spatium interaponeuroticum temporale, ограничено поверхностным и глубоким листками височной фасции и надкостницей скуловой дуги. В этом замкнутом костно-фиброзном пространстве содержится не только жировая клетчатка, но и височные ветви лицевого нерва.

Подапоневротическое височное пространство, spatium subaponeuroticum temporale, находится под глубоким листком височной фасции. Данное пространство также является костно-фиброзным, так как с медиальной стороны оно ограничено надкостницей костей черепа. В нем находится височная мышца, жировая клетчатка, сосуды и нервы, идущие к височной мышце. В этом пространстве располагается глубокая височная артерия, a. temporalis profunda, снабжающая кровью околоушную железу, височную мышцу. Следует отметить, что по ходу височной мышцы подапоневротическое пространство сообщается с глубокими клетчаточными пространствами лица.

2.2. Анатомия мозгового черепа

По расположению кости черепа делят на кости мозгового черепа и кости лицевого черепа (мозговой череп, neurocranium, и лицевой череп, viscerocranium). Кости черепа имеют очень сложную внешнюю форму, поэтому целесообразно принимать во внимание их строение. По строению можно выделить три вида костей черепа:

1 – кости, имеющие в своем составе диплоическое вещество, – диплоические (теменная, затылочная, лобная кости, нижняя челюсть);

2 – кости, содержащие воздушные полости, – воздухоносные, или пневматизированные (височная, клиновидная, решетчатая, лобная кости и верхняя челюсть);

3 – кости, построенные преимущественно из компактного вещества, – компактные (слезная, скуловая, нёбная, носовая кости, нижняя носовая раковина, сошник, подъязычная кость).

В мозговом черепе различают основание, basis cranii, и свод (крышу), calvaria. Крыша черепа гладкая и равномерно закруглена. Спереди она образована лобной костью, os frontale, правой и левой теменными костями, ossa parietalia, чешуйчатой частью височных костей и затылочной костью, os occipitale. Лобная и затылочная кости входят также в состав основания черепа. Кпереди от затылочной кости находится клиновидная кость, os sphenoidale, между клиновидной и лобной костями помещается решетчатая кость, os ethmoidale. Между затылочной и клиновидной костями с обеих сторон входит парная височная кость, os temporale.

Кости крыши черепа развиваются эндесмально, т. е. непосредственно из соединительной ткани. Они имеют общие черты строения. Между двумя пластинками компактного вещества находится губчатое вещество, которое носит специальное название – диплоэ, diploe. В губчатом веществе костей свода черепа проходят диплоические вены, являющиеся источником кровотечения при операциях и травмах (рис. 6).

Пластинки компактного вещества имеют различную толщину. Наружная пластинка более толстая. Именно поэтому во время нейрохирургических операций основные усилия хирург прикладывает в начале формирования фрезевых отверстий. После того как наружная пластинка просверлена, диплоэ и внутренняя пластинка резецируются фрезой или бором очень быстро. Рельеф наружной пластинки обусловлен прикреплением мышц, связок и сухожильного шлема. Указанные образования на костях формируют бугры, линии, ямки и т. д. Внутренняя пластинка тонкая (толщиной около 0,5 мм) и достаточно хрупкая, поэтому ранее ее называли стекловидной, lamina vitrea. На внутренней пластинке отпечатывается рельеф прилежащих структур головного мозга. Небольшие углубления, похожие на отпечатки пальцев, – вдавления извилин, или пальцевидные вдавления, impressiones gyrorum seu digitatae, чередуются с мозговыми возвышениями, juga cerebralia; первые соответствуют извилинам мозга, вторые – его бороздам. Ближе к боковым сторонам основания черепа встречаются узкие древовидно разветвляющиеся артериальные борозды, sulci arteriosi, по которым проходят артерии. С ними не надо смешивать широкие, плоские венозные борозды, sulci venosi, выраженные больше в заднем отделе основания. В определенных местах венозные борозды имеют небольшие сквозные отверстия – выпускники, emissaria, через которые венозная кровь отводится наружу. Наконец, на внутренней поверхности черепа (главным образом на крыше, ближе к срединной линии) наблюдаются непостоянные ямочки грануляций, foveolae granulares. Иногда они довольно глубокие, располагаются обыкновенно группами, в них помещаются грануляции паутинной оболочки.

Рис. 6. Череп (вид сверху):

1 – os frontale; 2 – ossa parietalia; 3 – diploe; 4 – диплоические вены; 5, 10 – вставочные кости; 6 – os occipitale; 7 – ламбдовидный шов; 8 – сагиттальный шов; 9 – венечный шов

Затылочная кость, os occipitale, образует задний отдел мозгового черепа, преимущественно его основание, отчасти входит в состав крыши. Она соединяется с теменными, височными и клиновидной костями. Отличительной особенностью затылочной кости является большое отверстие (по старой номенклатуре – большое затылочное отверстие), foramen magnum, которое сообщает полость черепа с позвоночным каналом. У затылочной кости различают 4 части. Спереди от большого отверстия располагается базилярная часть, pars basilaris; по бокам от нее – парные латеральные части, partes laterales; сзади – затылочная чешуя, squama occipitalis, наибольшая по величине.

Базилярная часть (старое название – тело) затылочной кости кпереди и кверху постепенно утолщается и заканчивается шероховатой поверхностью, которая до 18 – 20 лет соединяется с телом клиновидной кости посредством хряща – клиновидно-затылочный синхондроз, synchondrosis sphenooccipitalis. С возрастом происходит синостозирование обеих костей. Причем примерно в 15 % случаев со временем происходит внедрение полости клиновидной пазухи в тело затылочной кости. Верхняя поверхность базилярной части затылочной кости вместе с телом клиновидной кости образует скат, clivus. Ее нижняя поверхность, обращенная кнаружи, неровная и посередине имеет невысокий глоточный бугорок, tuberculum pharyngeum. Он является местом прикрепления свода глотки. Латеральные шероховатые края тела соединяются хрящом с пирамидами височных костей, образуя постоянный клиновидно-каменистый синхондроз, synchondrosis sphenopetrosa. Если рассматривать архитектонику костной структуры базилярной части затылочной кости, то больший ее объем приходится на губчатое вещество. Из компактной костной ткани построены только тонкие наружная и внутренняя костные пластинки. Тем не менее в 25 % случаев нижний отдел этой структуры представляет собой скопление только компактного костного вещества.