Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности - Марша М. Лайнен

учёные рассматривают ПРЛ как результат дисфункциональных когнитивных схем, сформированных на ранних этапах жизни. Теории строгой когнитивной ориентации во многих отношениях подобны психоаналитическим теориям с когнитивным уклоном. Важнейшие теоретические направления в отношении феноменологии ПРЛ кратко описаны в табл.1.4.

Диагностические критерии: реорганизация

Критерии ПРЛ, как мы выяснили, отражают паттерн поведенческой, эмоциональной и когнитивной нестабильности и дисрегуляции. Подобные проблемы можно объединить в несколько категорий, которые приводятся в табл.1.5. Я несколько реорганизовала обычные критерии, но если вы сравните пять категорий, которые я опишу ниже, и критерии DSM-IV и DIB-R (табл. 1.2), то заметите, что реорганизация не повлияла на определения диагностических критериев.

Во–первых, индивиды с ПРЛ обычно страдают от эмоциональной дисрегуляции. Эмоциональные реакции характеризуются высокой реактивностью; основные проблемы индивида с ПРЛ — эпизодическая депрессия, тревога, раздражительность, а также гнев и его проявления. Во–вторых, индивиды с ПРЛ часто страдают от дисрегуляции межличностных отношений. Их отношения с другими людьми могут быть хаотическими, напряжёнными или сложными. Несмотря на эти проблемы, пациентам с пограничным расстройством личности зачастую чрезвычайно трудно разрывать отношения; вместо этого они могут прилагать невероятные усилия для того, чтобы удержать значимых для них индивидов рядом с собой. Мой личный опыт показывает, что люди с ПРЛ в большинстве случаев вполне успешны в рамках стабильных, позитивных отношений, но терпят неудачу в других условиях.

В-третьих, индивиды с ПРЛ демонстрируют паттерны поведенческой дисрегуляции, о чем свидетельствует чрезвычайное и проблемное импульсивное поведение, а также суицидальное поведение. Попытки членовредительства и самоубийства — обычное явление среди этой категории пациентов. В-четвёртых, у индивидов с ПРЛ наблюдается периодическая когнитивная дисрегуляция. Кратковременные, непсихотические формы дисрегуляции мышления, включая деперсонализацию, диссоциацию и бредовые состояния, иногда возникают вследствие стрессогенных ситуаций и, как правило, исчезают, когда стресс проходит. Наконец, распространена дисрегуляция чувства «Я». Индивиды с ПРЛ нередко утверждают, что они совсем не ощущают своего «Я», жалуются на чувство пустоты и не знают, кто они. Фактически ПРЛ можно считать распространённым расстройством как регуляции, так и самовосприятия, — концепция, предложенная Дж. Гротштейном (Grotstein, 1987).

Внесённые мной изменения подтверждаются интересными данными, собранными Стивеном Хертом, Джоном Кларкиным и их коллегами (Hurt et al., 1990; Clarkin, Hurt, & Hull, 1991 ; см. обзор в: Hurt, Clarkin, Munroe–Blum, & Marziali, 1992). Ис пользуя иерархический кластерный анализ восьми диагностических критериев DSM-III, учёные выявили три кластера критериев: кластер идентичности (хроническое чувство опустошённости или скуки, проблемы идентичности, невыносимость одиночества); аффективный кластер (лабильный аффект, нестабильные межличностные отношения, сильный и неадекватный гнев) и кластер импульсивности (членовредительство, суицид и импульсивное поведение). Когнитивная дисрегуляция в этих результатах не выделяется, поскольку кластеризация была основана на критериях DSM-III, не включающих когнитивную нестабильность как один из симптомов ПРЛ.

Для диагностики ПРЛ имеется ряд методик. Исследовательская методика, которая использовалась чаще всего, — первая версия DIB, разработанная Дж. Гандерсоном и его коллегами (Gunderson et al., 1981); недавно появилась переработанная и исправленная версия, о которой мы уже упоминали (Zanarini et al., 1989). Критерии, которые чаще всего использовались для клинической диагностики, брались из различных версий DSM, последнее время в основном из четвёртого издания. Как видно из табл.1.2, у DIB-R и DSM-IV много общего. Это не должно никого удивлять, если учесть, что Дж. Гандерсон разработал первую версию DIB, а также был председателем рабочей группы при составлении критериев оси II DSM-IV. Также имеются различные формы самоотчёта для диагностики пациентов (Millon, 1987b; обзор см. в Reich, 1992).

Таблица 1.4. Основные концепции ПРЛ [12]

Примечание: Приведено из: Treatment of the Borderline Personality by P. M. Chatham, 1985, New York: Jason Aronson. © 1985 by Jason Aronson, Inc. Адаптировано с разрешения.

Понятие парасуицидального поведения

Оживлённая полемика возникла в связи с поиском термина для нелетальных увечий, наносимых себе пациентами. Противоречия в основном касались степени и видов намерения (Linehan, 1986; Linehan & Shearin, 1988). В 1977 году появился термин «парасуицид» (Kreitman, 1977), обозначающий: а) поведение индивидов, связанное с нанесением себе намеренных несмертельных увечий, в результате чего возникают травмы, болезни или риск смерти; б) любое применение медикаментозных или других химических веществ, которые не предписаны для употребления или употребляются в повышенных дозах с выраженным намерением членовредительства или самоубийства. Парасуицид, по определению Н. Крейтмана, включает как имевшие место суицидальные попытки, так и членовредительство (нанесённые себе порезы, ушибы, ожоги) без выраженного намерения покончить с собой [3]. Сюда не относится приём медикаментов с целью наркотического опьянения, избавления от бессонницы или самолечения. Парасуицид отличается от суицида, при котором субъект преднамеренно убивает себя; суицидальных угроз, когда пациент говорит, что собирается покончить с собой или нанести себе вред, но ещё не привёл своих угроз в исполнение (например, стоит на перилах моста, но не прыгает в воду; или высыпает в рот горсть снотворных таблеток, но не глотает их); а также от суицидальной идеации.

Парасуицид включает поведенческие паттерны, которые известны под общим названием «суицидальных жестов» и «манипулятивных суицидальных попыток». Термин «парасуицид» представляется более предпочтительным по двум причинам. Во–первых, в отличие от двух предыдущих названий, этот термин есть описательное утверждение, а не мотивационная гипотеза. Термины «жест», «манипулятивный» предполагают, что парасуицид мотивирован намерением опосредованно передать информацию или воздействовать на окружающих, а термин «суицидальная попытка» подразумевает, что субъект пытается лишить себя жизни. Однако имеются и другие возможные мотивы парасуицидального поведения — например, регуляция настроения (скажем, редукция тревожности). В любом случае необходимо провести тщательную оценку, однако упомянутые термины создают обманчивое впечатление, что такая оценка уже проведена. Во–вторых, слово «парасуицид» не имеет столь выраженного негативного смысла. Согласитесь, нелегко положительно относиться к человеку с ярлыком «манипулятор». Трудности, с которыми сталкивается терапевт при работе с данной категорией пациентов, предоставляют соблазнительную возможность «обвинить жертву» и в конце концов утвердиться в отрицательном отношении к ней. И всё же положительное отношение к индивидам с ПРЛ уже в какой–то степени означает оказание им помощи (Woollcott, 1985). Это чрезвычайно важный момент, и я скоро к нему вернусь.

Исследования парасуицида обычно проходили по одной и той же модели, когда индивидов с историей парасуицидального поведения сравнивали с индивидами, не имеющими такой истории. Для сравнения могли использоваться другие суицидальные группы — например, пациенты с суицидальной идеацией, или же случаи завершённого суицида; несуицидальные пациенты, или же контрольная группа, сформированная из психически здоровых людей. Хотя зачастую диагнозы оси I DSM считаются константными, это не стало нормой. Одна из целей научных