Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности - Марша М. Лайнен

мозга. Каждый из этих подтипов может иметь проявления в диапазоне от «выраженного» до более умеренных форм, которые хуже поддаются идентификации. Именно по отношению к последним применяется термин «пограничные» (Stone, 1980). В последние годы в научной литературе просматривается тенденция к осмыслению пограничного синдрома как части континуума аффективных расстройств (Gunderson & Elliot, 1985), хотя накапливающиеся эмпирические данные делают такую позицию сомнительной.

Третий подход к осмыслению феномена пограничных расстройств получил название «эклектично–описательного» (Chatham, 1985). Данный подход, в настоящее время воплощённый прежде всего в DSM-IV (Американская психиатрическая ассоциация, 1991) и работе Дж. Гандерсона (Gunderson, 1984), основан на дефинитивном использовании наборов пограничных диагностических критериев. Определяющие характеристики были выработаны в основном общими усилиями учёных, однако в настоящее время ведётся работа по совершенствованию определений эмпирических данных. Например, критерии Дж. Гандерсона (Gunderson & Kolb, 1978; Kolb & Austin, 1981) появились как результат обзора научно–исследовательской литературы и переработки шести признаков, характерных, по мнению большинства исследователей, для пациентов с ПРЛ. М. Занарини, Дж. Гандерсон, Ф. Франкенбург и Д. Чонси (Zanarini, Gunderson, Frankenburg, & Chauncey, 1989) недавно пересмотрели свои критерии ПРЛ, чтобы добиться более чёткого эмпирического контраста между пограничным расстройством личности и другими диагностическими категориями оси II DSM. Однако даже в этой последней версии основания выбора новых критериев чётко не определены; они базируются скорее на клинических признаках, чем выводах из эмпирических данных. Подобным образом критерии ПРЛ, которые вошли в DSM-III, DSM–III–R и, наконец, DSM-IV[6], были определены в результате достигнутого консенсуса членами комиссии, сформированной Американской психиатрической ассоциацией. Эти критерии возникли на основе совмещения различных направлений теоретической ориентации членов комиссии, данных о практическом использовании термина «пограничное расстройство личности», а также эмпирических данных, имеющихся на тот момент. Последние критерии для определения ПРЛ, которые вошли в DSM-IV и «Диагностическое интервью для пограничных пациентов, переработанное и исправленное издание» (Diagnostic Interview For Borderlines, Revised, — DIB-R), приводятся в табл.1.2.

Таблица 1.2. Диагностические критерии ПРЛ

DSM-IV[7]

1. Неистовые попытки избежать реальной или воображаемой угрозы быть покинутым (не включает суицидальное поведение или членовредительство, отмеченные в п. 5).

2. Паттерн нестабильных и интенсивных межличностных отношений, которые характеризуются переходом от одной крайности к другой, от идеализации к пренебрежению и наоборот.

3. Нарушения идентичности: устойчивые либо выраженные нарушения, искажения или нестабильность образа себя или чувства «Я» (например, восприятие себя как несуществующего или как воплощение зла).

4. Импульсивность по меньшей мере в двух областях, которые являются потенциально самодеструктивными, например транжирство, беспорядочные половые связи, алкоголизм и/или наркомания, воровство, превышение скорости вождения автомобиля, кутежи (не включает суицидальное поведение или членовредительство, которые относятся к п. 5).

5. Повторные суицидальные угрозы, жесты, поведение или членовредительство.

6. Аффективная нестабильность: выраженная реактивность настроения (например, интенсивная эпизодическая дисфория[8], раздражительность или тревога, которые обычно длятся несколько часов и только изредка несколько дней).

7. Хроническое чувство опустошённости.

8. Неадекватный сильный гнев или отсутствие контроля над своим гневом (например, частые проявления вспыльчивости, постоянная озлобленность, повторяющаяся физическая агрессия).

9. Преходящие, тяжёлые, связанные со стрессом диссоциативные симптомы или паранойяльная идеация.

DIB-R [9]Аффективная сфера

1. Хроническая/общая депрессия.

2. Хроническое чувство беспомощности/безнадёжности/ никчёмности/вины.

3. Хронический гнев и/или частые внешние проявления гнева.

4. Хроническая тревога.

5. Хроническое чувство одиночества/скуки/пустоты.

Когнитивная сфера

1. Необычное мышление/восприятие.

2. Небредовые паранойяльные переживания.

3. Квазипсихотические переживания.

Сфера импульсивных паттернов действий

1. Злоупотребление алкоголем/наркотиками и/или алкогольная/ наркотическая зависимость.

2. Сексуальные девиации.

3. Членовредительство.

4. Суицидальные попытки манипулятивного характера.

5. Другие паттерны импульсивного поведения.

Сфера межличностных отношений

1. Непереносимость одиночества.

2. Страх оставления/поглощения/уничтожения.

3. Протест против зависимости и/или серьёзный конфликт, вызванный помощью или заботой.

4. Бурные отношения.

5. Зависимость/мазохизм.

6. Пренебрежение/манипулятивность/садизм.

7. Требовательность и/или выпячивание собственных прав.

8. Терапевтическая регрессия.

9. Проблемы контртрансфера и/или «особые» терапевтические отношения.

Четвёртый подход к осмыслению пограничных состояний, основанный на биосоциальной теории научения, предложил Т. Миллон (Millon, 1981, 1987а). Миллон — один из самых последовательных противников использования термина «пограничный» для описания соответствующего расстройства личности. Вместо этого он предложил термин «циклоидная личность», подчёркивая поведенческую и эмоциональную нестабильность, которую он считает существенным признаком данного расстройства. С точки зрения Миллона, модель пограничной личности рассматривается как результат ухудшения состояния предыдущих, менее патологических личностных паттернов. Он подчёркивает различия в клинических историях пациентов и предполагает, что индивиды приходят к ПРЛ различными путями.

Концепция, которую я представляю в этой книге, также основана на биосоциальной теории и во многом перекликается с концепцией Миллона. Мы оба подчёркиваем важность взаимодействия биологических и социальных факторов научения, влияющих на индивида, для этиологии ПРЛ. В отличие от Миллона, я не разработала собственного определения пограничного расстройства личности. Однако я систематизировала некоторое количество поведенческих паттернов, относящихся к определённой категории пограничных индивидов (имеющих историю множественных попыток членовредительства или суицида). Эти модели подробно рассматриваются в главе 3, а также кратко описываются в табл.1.3 с целью общего ознакомления.

Таблица 1.3. Поведенческие паттерны при ПРЛ

1. Эмоциональная уязвимость. Паттерн значительных трудностей при регулировании отрицательных эмоций, включая высокую чувствительность к негативным эмоциональным раздражителям и медленное возвращение к обычному эмоциональному состоянию, а также осознание и ощущение собственной эмоциональной уязвимости. Может включать тенденцию к обвинению социального окружения за нереалистические ожидания и требования.

2. Самоинвалидация. Тенденция игнорировать или не признавать собственные эмоциональные реакции, мысли, представления и поведение. Предъявляются к себе нереалистично высокие стандарты и ожидания. Может включать сильный стыд, ненависть к себе и направленный на себя гнев.

3. Продолжающийся кризис. Модель частых стрессогенных, негативных средовых событий, срывов и препятствий, часть из которых возникают в результате дисфункционального стиля жизни индивида, неадекватного социального окружения или случайных обстоятельств.

4. Подавленные переживания. Тенденция к подавлению и чрезмерному контролю негативных эмоциональных реакций — особенно тех, которые ассоциируются с горем и потерями, включая печаль, гнев, чувство вины, стыд, тревогу и панику.

5. Активная пассивность. Тенденция к пассивному стилю решения межличностных проблем, включая неспособность к активному преодолению трудностей жизни, зачастую в комбинации с энергичными попытками привлечь к решению собственных проблем членов своего окружения; выученная беспомощность[10], безнадёжность.

6. Воспринимаемая компетентность. Тенденция индивида казаться более компетентным, чем он есть на самом деле; обычно объясняется неспособностью к генерализации характеристик настроения, ситуации и времени; также неспособность демонстрировать адекватные невербальные сигналы эмоционального дистресса.

В целом ни теоретики поведенческой школы, ни представители когнитивной парадигмы не предложили определений либо диагностических категорий дисфункциональных поведенческих паттернов, которые принципиально отличались бы от категорий, описанных в данной книге. Это объясняется прежде всего интересом бихевиористов к дедуктивным[11] теориям личности и её организации, а также их тяготением к осмыслению и лечению поведенческих, когнитивных и аффективных явлений, относящихся к различным расстройствам, но не «расстройств» как таковых. Когнитивные теоретики, однако, выработали этиологические формулировки пограничных поведенческих паттернов. Эти